高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離的研究進展

樊佳奇 吳苗琴

黃斑裂孔性視網膜脫離（macular hole retinal detachment，MHRD）是指因高度近視性黃斑裂孔導致的視網膜脫離，是高度近視常見的并發癥之一，會對高度近視患者的視力造成嚴重影響[1-2]。由于高度近視患者的眼軸較長，常伴有后鞏膜葡萄腫、視網膜萎縮和鞏膜變薄等解剖結構異常，手術難度大大增加，這也是導致MHRD術后視網膜復位率和黃斑裂孔閉合率低下的原因[3]。本文就高度近視MHRD的發病機制、手術方式、玻璃體切除術（pars plana vitrectomy，PPV）后玻璃體腔填充物的選擇、MHRD的預防及預后等方面作一綜述。

1 高度近視MHRD的發病機制

高度近視MHRD的發病可能是多種因素共同作用的結果。一般認為高度近視性黃斑裂孔的形成是導致視網膜脫離發生的直接原因，而黃斑區前部玻璃體及視網膜前膜切線方向的牽拉力是黃斑裂孔形成的主要原因，而且黃斑裂孔會隨著Müllier細胞和肌成纖維細胞的收縮不斷擴大[1，4]。由于高度近視患者眼軸會不斷延長，導致了球后部分鞏膜不斷向后擴增形成后鞏膜葡萄腫，而視網膜的延伸度遠小于鞏膜，從而形成了對視網膜的反向垂直牽拉，增加了MHRD發生的風險[5-8]。此外，高度近視患者常有視網膜萎縮、脈絡膜萎縮、視網膜神經上皮層和色素上皮層黏附能力降低等異常，因而容易并發MHRD[9-10]。

2 高度近視MHRD的手術方式

目前高度近視MHRD的手術方式有很多，包括單純玻璃體腔注氣術、PPV聯合手術、后鞏膜加固術等[9，11-15]。這些手術目的在于解除黃斑前膜的牽引力或減少后鞏膜葡萄腫的反向牽引力，從而使黃斑裂孔閉合、視網膜達到解剖復位，更好地保護殘存的黃斑區功能。

2.1 單純玻璃體腔注氣術 1984年，Miyake[16]采用單純玻璃體腔注氣，并讓患者術后保持俯臥位的方法治療MHRD。Chen等[17]對20例高度近視黃斑裂孔伴局限性視網膜脫離的患者采用玻璃體腔注射C3F8進行治療，結果一次注氣后70%的患者玻璃體完全分離，視網膜成功復位；其余患者在接受了PPV聯合硅油填充或PPV聯合后鞏膜加固術后也都達到了視網膜解剖復位。Ripandelli等[18]在一項使用不同手術方式對高度近視MHRD治療療效的研究中，對伴有玻璃體后脫離的MHRD患者，使用單純玻璃體腔注氣術和PPV進行比較，術后以視網膜解剖復位和視力作為觀察指標。結果發現術后半年單純玻璃體腔注氣術組25眼中23眼（92.0%）達到視網膜解剖復位，PPV組35眼中31眼（88.6%）達到解剖復位；所有患者視力均有提高。結果表明對于伴有玻璃體后脫離的MHRD，單純玻璃體腔注氣可到達與PPV相同的效果。

Li等[19]比較了單純玻璃體腔注氣和PPV聯合眼內填充治療高度近視MHRD的療效，結果發現術后單純玻璃體腔注氣術組視網膜復位率為59.8%，而PPV組視網膜復位率為74.5%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組術后最佳矯正視力比較差異無統計學意義（P＞0.05）。單純玻璃體腔注氣術由于不可能完全去除中央凹前的玻璃體，所以其視網膜復位率不及PPV。

玻璃體腔注氣術的優勢在于手術方法簡單、術后并發癥較少和手術成本較低。如果玻璃體對黃斑區的牽引不明顯，且視網膜脫離比較局限時，可以嘗試單純玻璃體腔注氣術，作為高度近視MHRD治療的替代方案之一。

2.2 PPV以及聯合內界膜（internal limiting membranes，ILM）、晶狀體囊膜瓣移植和自體血塊在MHRD治療中的應用 PPV目前已經成為治療高度近視MHRD最有效的術式之一，該手術方式有效地提高了術后視網膜復位率及黃斑裂孔閉合率，但是對術后視力的恢復仍有限。為此許多學者對手術方式進行了創新和改進。Hangai等[20]在2010年首次報道了ILM翻轉覆蓋術，該手術在用臺盼藍溶液染色ILM后將其分離，保留部分黃斑裂孔旁的ILM，將分離的ILM瓣倒置以覆蓋黃斑裂孔。該術式有效地提高了黃斑裂孔閉合率及術后視力。隨后出現了一系列比較ILM剝除和ILM翻轉對預后視力影響的研究，這些研究也都證明了ILM翻轉組的黃斑裂孔閉合率、視網膜復位率均較高，且術后最佳矯正視力也較好[12，21-25]。但是，Baba 等[26]在一項比較 PPV 聯合ILM翻轉或剝離對MHRD患者術后視網膜解剖復位和功能情況的研究中，發現ILM剝離組和ILM翻轉組的視網膜復位率分別為91%和100%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；ILM翻轉組黃斑裂孔閉合率為80%，顯著高于ILM剝離組的36%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后視力比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究表明，雖然與ILM剝離相比，ILM翻轉覆蓋術對高度近視MHRD患者術后黃斑裂孔閉合更為有效，但術后視力卻無明顯改善。

為了進一步提高手術成功率及預后，各種改良術式也不斷出現。如Chen等[27]提出使用晶狀體囊膜瓣移植來促進黃斑裂孔的閉合。晶狀體囊膜是天然的基底膜，與ILM相比，其具有更高的堅韌度，更容易沉降在視網膜表面并被引導到指定的位置。Chen等[27]研究發現，在后囊膜瓣移植的10只眼中，黃斑裂孔閉合5例，部分閉合3例，未閉合2例。研究結果表明，晶狀體囊膜瓣移植可以促進黃斑裂孔閉合。但是對于晶狀體囊膜瓣移植后，晶狀體上皮細胞的增生是否會對黃斑結構產生影響，還需要進一步研究。Lai等[11]則嘗試使用ILM瓣混合自體血液填塞的方式來促進黃斑裂孔的閉合。術中在使用ILM填補黃斑裂孔后，再在黃斑裂孔處滴入新鮮血液，使ILM瓣和血液混合成一個黃斑孔塞，術后27眼均達到了視網膜復位，其中26眼（96.3%）的黃斑裂孔愈合，最佳矯正視力也明顯提高。研究結果顯示PPV聯合ILM瓣混合自體血塊填塞術后解剖復原成功率高，視力恢復明顯。其原因可能是黃斑孔塞隔絕了玻璃體和視網膜下間隙，其在填塞后不久就可以密封黃斑裂孔。這種黃斑孔塞還可以減少患者保持俯臥位的時間。所以該手術方式也是治療MHRD的一種簡單、經濟、高效的療法。

2.3 后鞏膜加固術 雖然PPV可以解除黃斑前部玻璃體及視網膜前膜的牽拉，從而降低視網膜脫離的復發率，但是較長的眼軸、后鞏膜葡萄腫和相對縮短的視網膜仍可能對視網膜表面施加額外的牽引力阻礙了黃斑裂孔的閉合并導致視網膜脫離的復發[10，28]。所以Siam等[15]提出使用后鞏膜加固術來治療高度近視MHRD。后鞏膜加固術可以主要用于以下幾種情況：（1）超高度近視伴有嚴重后鞏膜葡萄腫的MHRD患者，（2）首次PPV失敗MHRD復發的患者，（3）PPV后黃斑裂孔不能閉合的患者，（4）高度近視黃斑劈裂患者[15]。

Pan等[1]使用后鞏膜加固術對32例高度近視牽引性黃斑病變的患者進行治療，其中包括16例MHRD患者，術后12眼視網膜完全復位（75.0%），9眼黃斑裂孔愈合（56.3%）。隨訪期間沒有發現感染、排斥、玻璃體出血和持續性高眼壓等嚴重并發癥。Zhu等[29]在使用后鞏膜加固術治療24例高度近視MHRD患者后發現，術后視力較術前明顯提高，其中21眼（87.5%）黃斑裂孔閉合、視網膜成功復位。術后早期眼軸有輕度變長的趨勢，但經過長期隨訪觀察發現術后4~6個月眼軸長度開始趨于穩定，眼軸縮短（2.30±0.75）mm。Siam 等[15]使用后鞏膜加固術治療26例高度近視MHRD，包括6例行PPV后復發患者，術后光學相干斷層掃描技術（optical coherence tomography，OCT）掃描發現黃斑裂孔均閉合，且視網膜均達到解剖復位。

大量研究表明后鞏膜加固術對MHRD具有較好的療效，術后不僅具有較高的視網膜復位率和較好的視力，且可以有效防止后鞏膜伸展，從而減輕后鞏膜葡萄腫對視網膜的牽引，減少視網膜脫離的復發[15，29-31]。

2.4 PPV聯合后鞏膜加固術 后鞏膜加固術雖然可以提高大多數患者的視網膜復位率、黃斑裂孔閉合率及術后視力，但仍有部分患者在術后出現了復發性視網膜脫離，這可能與嚴重的玻璃體和視網膜前膜牽拉、加壓條帶強度的減弱和眼軸回退等因素有關[28]。因此，為了更好地提高手術成功率及術后的最佳矯正視力，對于高度近視MHRD的治療，還有學者提出了PPV聯合后鞏膜加固術[28，32]。

Faghihi等[8]對16例MHRD患者進行了PPV聯合后鞏膜加固術，術后所有患者視網膜成功復位，黃斑裂孔也全部閉合，16眼中13眼（81.25%）的最佳矯正視力得到了改善，2眼保持穩定（12.50%），1眼（6.25%）變差。因此，Faghihi等[8]認為PPV聯合后鞏膜加固術是一種安全有效的手術方法。

Ma等[28]對比研究了單純PPV與PPV聯合后鞏膜加固術治療高度近視MHRD的療效，結果術后1年聯合手術組視網膜復位率明顯高于單純PPV組。術后3個月至2年聯合手術組黃斑裂孔閉合率也明顯高于單純PPV組。該研究觀察到術后3個月聯合手術組平均最佳矯正視力低于單純PPV組，但是從術后6個月開始聯合手術組的最佳矯正視力明顯高于單純PPV組。關于術后早期聯合手術組最佳矯正視力較低的原因，Ma等[28]認為可能是由于鞏膜加壓帶對脈絡膜和視網膜循環產生了影響，導致術后短暫的后鞏膜葡萄腫，并在早期限制了視力的改善。Qi等[33]則對比研究了鞏膜加固術聯合PPV與單純PPV手術治療高度近視黃斑劈裂或MHRD，結果表明聯合手術組所有患者視網膜復位和黃斑裂孔閉合均較好，而單純PPV組術后有3例MHRD復發，這3例患者又接受了后鞏膜加固術聯合玻璃體腔注氣術，但是最后這3例患者的黃斑裂孔均未閉合。至于二次聯合后鞏膜加固術手術效果不佳的原因還有待研究。

3 PPV后玻璃體腔填充物的選擇

PPV后，需要注入玻璃體替代物，一方面可以維持眼球壓力，另一方面還可以用來封閉黃斑裂孔。目前臨床常用的眼內填充物主要包括惰性氣體（C3F8）和硅油。

由于高度近視視網膜脈絡膜的萎縮導致了視網膜黏附力的減弱，硅油填充可以提供長期穩定的頂壓作用，所以為了提高視網膜的復位率，醫師在高度近視MHRD患者PPV后填充物的選擇上傾向于選擇硅油。Meng等[14]回顧性研究了21例高度近視MHRD患者PPV聯合ILM剝除術后的療效，術中進行了硅油填充，結果發現硅油取出后，18眼（85.7%）黃斑裂孔閉合視網膜復位，術后視力高于術前，11眼（52.4%）在術后早期發生了暫時的眼壓升高，經降壓治療后恢復。此外還有大量研究證明PPV聯合硅油填充對于MHRD的治療是安全有效的[14，34-35]。魏勇等[36]在高度近視MHRD患者手術填充硅油和C3F8的比較中發現，填充硅油組視網膜復位率為94.12%，C3F8組復位率為86.67%；黃斑裂孔閉合率分別為29.41%和20.00%，結果表明PPV聯合硅油填充組和C3F8填充組的術后視網膜復位率、黃斑裂孔閉合率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。而Mancino等[37]在比較硅油和C3F8對MHRD患者視網膜復位和術后視力的影響中發現，硅油填充組初次手術的失敗率（46%）明顯高于C3F8填充組的6%（P＜0.05），術后硅油填充組視力較術前無明顯改善（P＜0.05），而C3F8填充組視力較術前顯著改善（P＜0.01）。Mancino等[37]認為硅油填充組術后失敗率高的主要原因可能是硅油填充加重了后鞏膜葡萄腫，而后鞏膜葡萄腫會對視網膜產生持續的牽引。對于PPV后硅油和C3F8填充的優劣性，還需進一步研究。

4 高度近視MHRD的預后及預防

影響高度近視MHRD的預后因素有很多，Lim等[38]對114例高度近視MHRD患者進行了PPV后預后因素分析，結果發現視網膜解剖復位和黃斑裂孔閉合的程度是改善視力的關鍵。Ripandelli等[18]研究顯示，已經發生了玻璃體完全后脫離的MHRD患者術后視力的提高較玻璃體未完全脫離的MHRD患者更為顯著。此外，眼軸長度過長（＞30mm）和后鞏膜葡萄腫的形成則是預后不良的2個最主要的因素[2，39-40]。視網膜無法適應過長的眼軸和后鞏膜葡萄腫，這最終可能阻礙黃斑裂孔的閉合及視網膜脫離的復發。而黃斑裂孔的閉合和視網膜的解剖復位對于高度近視MHRD術后視力的恢復是至關重要的。因此，如何抑制長眼軸、后鞏膜葡萄腫對視網膜造成的持續牽引和提高黃斑裂孔的閉合率是提高手術成功率和術后視力恢復的關鍵。

Ikuno等[40]研究顯示高度近視并發牽拉性黃斑病變的患者，應在黃斑裂孔還沒形成時行玻璃體手術干預，這可以明顯提高術后視力，而一旦發生了MHRD則預后普遍較差。因此，早期檢查和早期手術治療在預防MHRD和提高預后方面至關重要[29]。隨著OCT技術的不斷成熟，增加了MHRD早期檢出的可能性，高度近視并發牽拉性黃斑病變的患者可通過定期隨訪，利用OCT檢測、評估玻璃體牽拉的程度，及時、有效地評估患者發生MHRD的可能性，對高?；颊呒霸缡中g干預治療[41]。

綜上所述，隨著手術技術的不斷成熟及改進，PPV和后鞏膜加固術等手術方法使術后黃斑裂孔閉合率、視網膜復位率不斷提高。但是如何更安全有效地提高視網膜脫離復位率、減少視網膜脫離復發率、提高術后視力等，尚需進一步進行臨床探索和研究。

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