小骨窗開顱治療高血壓腦出血

鄧世強

（宜賓市第一人民醫院神經外科 四川 宜賓 644000）

高血壓腦出血起病急驟、病情兇險、死亡率高[1]。既往對于高血壓腦出血的治療主要采取內科保守治療法，近年來隨著對該疾病的病理生理的深入認識，大量的臨床試驗逐漸證實了手術血腫清除的優勢。如果可以合理把握手術的特征，高血壓腦出血的治療就可得到較好的治療結果[2]。顯微鏡下小骨瓣開窗血腫清理術具有在直視下清理血腫，止血確切，清除徹底，減壓充分和操作相對簡單等特點，是其一種較為理想的方法[3]。現將我科室用小骨窗開顱治療的78例高血壓腦出血病人的臨床資料所進行分析，如下。

1.臨床資料

1.1 本組78例，男性52例，女性26例。年齡42歲～78歲，平均年齡58.6歲。所有患者均有高血壓病史。

1.2 術前意識情況

按GCS計分：3～5分12例，6～8分52例，9～12分14例。

1.3 血腫量和血腫部位

血腫量依照頭顱CT片用多田公式來預算血腫的體積，約在30～85ml，其中30～50ml者62例，50～80ml者16例。出血部位：按馬氏分型[1]：淺表型（外囊殼核及皮層下）33例，深層型（內囊、基底節區）45例，深層型中15例破入腦室體系。

1.4 方法

全麻后，按照CT排位，定距血腫最近部位，錯開較重要功能區和血管區，頭皮拉口長約5cm。鉆孔后加大骨窗直徑到3.0～3.5cm。先行穿刺所定位并減壓，然后顯微鏡下沿穿刺道切開皮質1.0～1.5cm，直視下進入血腫腔，盡量清除血腫，保留與腦組織黏連的血塊，嚴格止血，手術血腫腔留置引流管。術后嚴格控制血壓，防止再出血。我們術后一般不采用引流管內注入尿激酶。手術后第二日檢查頭部CT了解頭內的情況。

2.結果

所有患者均成功完成血腫清除術。術后第二天再復查頭顱CT，用多田公式計算血腫的體積，比較評價血腫清理的情況，血腫清理率在85%以上者62例，70%～85%者16例。本組術后死亡8例，死亡率10.3%，死亡原因：術后再出血2例，上消化道出血3例，肺部感染死亡3例。70例患者術后存活，術后隨訪時間平均27.5月。按日常生活能力（ADL）分級統計：1級12例，2級30例，3級20例，4級10例，5級6例。ADL 1～3級者占79.5%。

3.討論

高血壓腦出血所引起腦損傷有血腫對腦組織的壓迫導致的繼發性神經功能損害。生理病理研究說明，30min后一般形成血腫，6h后出現水腫，除了血腫直接壓迫而造成一部份微血管缺血梗阻、壞死外，血液凝固過程中所產生的凝血酶、血清蛋白有害毒性作用和局部微血管缺血痙攣、滲漏而造成出現水腫，從而在血管源性腦水腫的基礎上出現細胞毒性腦水腫。隨時間的延長而加重，12h達到中度水腫．24h達到重度水腫，從而出現臨床癥狀不斷惡化。因此早期或超早期手術清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，阻止腦水腫等一系列繼發性改變所致的惡性循環。

常規的開顱顱內血腫清除術是傳統的手術方式，手術顯露比較充分，在直視下清除血腫，止血比較徹底。但是手術創面比較大，術后恢復比較慢。小骨窗開顱血腫清除術是近年來應用較多的手術方式。皮膚一個直切口，長約8～10cm,一個3～4cm的骨瓣，切開硬膜后，根據術前的定位，在選擇離皮質最近的腦組織表面進入血腫腔，逐漸清除血腫。術中吸引血腫時要有耐心。吸力不可太大，太大容易引起出血或小血管的損傷；遇堅固的血凝塊，采取瘤鉗夾碎再慢慢弄出，邊沖洗邊吸引，動作要溫柔，血腫地全部清理后，沖洗看清血點，盡量少用電凝，電凝如加重腦損傷，術后腦水腫嚴重。血腫腔壁不要破損，控血紗布貼上徹底控制出血，以免手術后又有出血現象，血腫腔止血效果滿意后放置引流，起到引流血性腦脊液，以免術后滲血和腦血管痙攣。對于血腫的清除程度，有作者認為并不一定需要完全徹底的清除血腫，但是我們的經驗發現，有時候殘余的血腫下面可能就是血腫的出血點，如果不處理出血點，就無法徹底止血，術后容易發生再出血。

小骨窗開顱有骨瓣開顱和微創穿刺引流的特征：

（1）手術過程一點不復雜，開顱減壓速度快，30分鐘內就能手術減壓，有部分血腫大的病人，經過腦穿針先吸取有部分血腫快速緩和顱內高壓。

（2）手術直視下操作，血腫部清理用度重，止血明確徹底。

（3）在用經顳中回或外側裂入路同時，經常認為經外側裂損害不大，不如經顳中回直血腫；在病變優于半球時，常會出現敏感性誤語，要注意。

（4）小骨窗有一些減壓的結果用途，可幫病人度過術后腦水腫危險期，同而因骨窗不大，具有豐富的顳肌部分遮掩，后面不用再次顱骨修補。

（5）術血腫腔留置引流管，可引出關顱時殘留和不小心流入血腫腔的血液，小骨窗開顱、骨瓣開顱治療高血壓腦溢血結果特別好，便輕向于小于60ml的血腫使用前。同有對小骨窗開顱加血腫腔注射尿激酶有較好治療效果，可參考。目前對于小骨窗開顱血腫清理術的手術指特征：①血腫量30～50ml；②是昏迷、昏睡意識之間，與發病后感覺障礙進行性嚴重；③中線結構在0.5～1.0cm；④無瞳孔變化。如病人在50ml血腫量之上，意識狀態深昏迷中，中線結構移位達在1.0cm以上，側出現瞳孔散大，應該采用減壓更徹底的骨瓣開顱血腫清理，有時用去骨瓣減壓。并認為小骨窗開顱有自身的優越，但對于血腫量比較大，腦疝的病人，則必須采用去骨瓣減壓的手術法。

高血壓腦出血術后并發癥的治療預、防是影響預后的關鍵。因此，術后要控制血壓，而特別是術后48h內保持血壓穩定在一個相對安全的水準，避免血壓波動大，是預防再出血的主要。我們的臨床經驗是，收縮壓維持在140～160mmHg，舒張壓維持在90～100mmHg。還需要預防癲癇，特別是皮質受波及的病人，或術前有癲癇的病人，就更需要對癲癇進行預防和清理。對術后短時間不蘇醒的病人，該早點氣管切開。我們對中度昏迷患者術后立即氣管切開，有助于呼吸道通暢和肺部感染的預防和控制。另外，術后要使用胃黏膜保護劑和質子泵抑制劑，防止消化道出血。定期檢查腎功能，保證去入量平衡和注意脫落水用藥量。圍手術期的治理對于腦出血術后患者的預后有重要的作用。除術后常規止血、除抗感染外，圍手術最主要的是控制血壓，也是預防術后又出血和降低頭顱內加壓繼發性損傷的主要[7]。本組患者術后發生再出血5例，其2例患者死亡。不一樣程度的肺部感染24例，3例最后死亡。消化道出血10例，3例死亡。所以術后的并發癥的預防及處理是重要的。

臨床醫師要特意了解高血壓腦出血，它并不是單純神經系統疾病，手術后還可經過術后引流液知曉有無新鮮出血。對血壓的掌控也是非常重要的。并注意保持術后水電解質平衡同是特嚴重，綜合考慮血壓特高會引起的腦水腫和再出血風險，血壓過低而導致腦灌注不足所引起的危害。綜合控制患者血壓。