特殊條件下的幕上顱內血腫患者非手術治療的應用研究

許如東

（江蘇省射陽縣人民醫院 江蘇 射陽 224300）

神經外科是一門發展迅速并逐漸成熟的學科。在基層醫院，顱腦外傷及腦溢血是常見病、多發病，其中急性幕上顱內血腫是它們的常見影像表現。多年來，神經外科醫生對于急性幕上顱內血腫＞30ml，顳部血腫＞20ml，基本都選擇立刻開顱手術清除血腫[1]。這似乎已經成為了國內外神經外科醫生的一個共識。對于這一點，我們在臨床實際工作中發現有些患者可以適當放寬手術指征。通過近年來對符合特殊條件下的幕上顱內血腫非手術治療的臨床資料進行分析，提出一些不同看法，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者，男21例，女9例。年齡18～73歲，平均年齡41歲。年齡小于60歲的患者23例，大于60歲的老年患者7例。腦外傷22例，高血壓腦出血8例。發病后，經頭顱CT掃描確診，血腫量根據顱腦CT掃描數據，用多田公式計算。出血位置離顳底較遠者27例，23例出血量在30～40ml，4例老年患者出血量達50ml；出血位置離顳底較近者3例，出血量在20～30ml。CT影像提示顱內中線偏移＜5mm.其中硬膜外血腫13例，硬膜下血腫8例，腦內血腫9例。本組病例顱內病變主要以顱內血腫為主，未包括合并大面積腦挫裂傷，大量蛛網膜下腔出血及原發性腦干損傷等復雜病例。

1.2 臨床表現

本組患者入院時皆意識清醒，GCS≥13分，都有頭痛癥狀，4例有嘔吐癥狀。3例一側肢體肌力Ⅴ-級，2例一側肢體肌力Ⅳ級。

1.3 治療方法

入院后，對患者的意識狀態及生命體征進行嚴密的觀察，GCS評分反復評估，嚴格控制顱內壓，保持內環境各項指標的穩定，防止并發癥的產生，適時對患者顱內病情進行CT動態觀察，如果GCS評分無下降，出血不在繼續增多，則非手術治療會成功，但GCS評分下降，出血較前明顯增多，則盡量在腦疝出現前中轉開顱手術。

2.結果

30例患者中，26例（86.7%）經非手術治療成功，并恢復良好；4例（13.3%）患者中轉開顱，愈后滿意。30例患者全部治療成功，治愈率100%。出院后兩月隨訪，僅有1例手術患者一側下肢肌力Ⅳ級，其余恢復正常，復查CT提示血腫消失。

3.討論

顱內血腫是由于顱內出血，血液凝塊在顱腔內聚積達到一定體積而形成。急性幕上顱內血腫形成原因較多，最常見于腦外傷及高血壓腦出血。顱內血腫分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫。對于高血壓腦出血患者形成的顱內病變往往是腦內血腫，顱腦外傷形成的顱內疾病卻比較復雜，但有不少病例，顱內病變主要以顱內血腫為主，腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血以及原發性腦干損傷相對較輕，血腫可以在硬膜外、硬膜下或腦內，其對顱內的損害主要是顱內血腫造成。因此，對于以上行成的急性幕上顱內血腫可以用同一方案進行。

如今,神經外科醫生基本形成一個共識，就單純的急性幕上顱內血腫而言，如果血腫量＞30ml，顳部血腫＞20ml，基本都選擇立刻開顱手術清除血腫。我們認為，這樣的手術指征可以進一步細化，重視臨床有意義的數據和科學證據，重視個體差異，采取個體化治療，這樣可以讓很多患者避免手術創傷，獲得滿意的治療效果。

對于顱內病變主要以急性幕上顱內血腫為主，患者的GCS評分≥13分，CT影像提示顱內中線偏移＜5mm，腦干無明顯受壓征像。如果（1）患者出血位置離顱底較遠，出血量在30ml～40ml；由于老年患者多伴有腦萎縮，顱內相對緩沖空間大，體質較差，出血量可以放寬到50ml。（2）患者出血位置離顳底較近，出血量在20ml～30ml。可以采取非手術治療。

在幕上腦內血腫患者中，特別是位于深部腦組織的血腫，出血部位較深，手術操作難度大，組織損傷大、血腫清除不滿意、有時止血困難、術后并發癥多等，均可能導致手術效果不佳[2]。所以，符合上述條件的這類患者不要急于開顱手術，可以保守治療。本組患者有5例。

老年患者多伴有腦萎縮，顱內相對緩沖空間大，給非手術治療帶來更大機會，同時老年患者各器官系統的機能減退，對手術耐受力差，特別是有多年高血壓病史的患者，術后易發生肺部感染及心血管等方面的并發癥，故應嚴密觀察，盡量行保守治療[3]。所以老年患者血腫量在50ml之內亦可保守治療。本組有4例。

急性幕上硬膜下血腫中，有一種為自然消散型，入院時雖然癥狀嚴重，CT檢查也明確診斷為急性硬膜下血腫，血腫量也較大，但在脫水降顱壓治療和術前準備的過程中病情明顯改善，傷者甚至由昏迷轉為神志清醒，這時應注意有血腫趨于穩定或自然消散的情況。部分急性硬膜下血腫會因為血腫向四周擴散、變薄或向蛛網膜下腔與腦脊液混合而發生血腫自動消散的情況[4]。因血腫趨于穩定并消散吸收，顱內高壓逐漸緩解，如果這時仍然按原計劃對患者實施骨瓣開顱清除血腫，已經沒有必要，不僅增加患者不必要的手術創傷，甚至加重病情。本組則有1例這樣的患者，到急診時已昏迷，CT證實為急性硬膜下血腫，量約45ml，中線偏移，脫水降顱壓后，患者意識逐漸清醒，在術前準備的同時，立即復查頭顱CT提示中線復位，硬膜下血腫只有20ml，遂停止手術，予非手術治療獲得成功，免除了手術之苦。

GCS評分≥13分的患者，一般都保持意識清醒狀態，神經組織的功能盡管有一定的損傷，但在可控范圍內。其CT影像往往提示占位效應不嚴重。顱內出血往往在發病后6～8小時內出血達到高峰，一般不超過24小時，24小時后，急性出血基本停止。在臨床上由于治療因素的影響，腦水腫于發病后48～72小時達到高峰[5]。所以在患者入院后8小時常規復查CT一次，如病情無大的變化，則繼續保守治療，嚴密觀察病情。24小時后再次復查CT，可以見到血腫周圍有一環形低密度影，說明出血基本停止。48～72小時后復查CT，觀察腦腫脹情況。如果整個過程患者無明顯的病情變化，一直符合非手術治療的基本條件，則該患者的保守治療基本能夠獲得成功。本組有26例。

在非手術治療時，如果患者在治療觀察過程中，意識障礙進行性加深，GCS評分逐步減少，復查CT提示血腫較前增大，或者由于水腫加重導致占位效應明顯的患者，最好在出現腦疝之前立即開顱手術清除血腫。因為一旦出現腦疝，說明腦組織的損傷已較重，術后神經功能恢復往往較差。本組手術的4例患者皆在腦疝前手術，術后恢復良好。

一般來說，手術治療顱內血腫是一個療效可靠的方法，但是對符合這些特殊條件的患者，也有它的缺點，就是創傷大，醫療費用提高。甚至有些患者由于手術區域因為顱骨粉碎性骨折，無法將顱骨一期復位，還需要2～3月后行二期手術修補顱骨，這樣，對患者的創傷就更大，醫療費用成倍增加。另外，手術本身就是一個破壞性治療，有時會影響患者的外貌，從而給患者造成心理負擔，生活不自信。

因此，對符合特殊條件的患者，采取非手術治療，能減輕患者身體上和心理上的痛苦，降低患者的治療費用，成功率高（86.7%），并且安全可靠（治愈率100%）。