側(cè)臥斜仰截石位在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應用體會

黃文杰 韋純?nèi)A

（1遵義市第一人民醫(yī)院泌尿外科 貴州 遵義 563000）

（2桐梓縣人民醫(yī)院泌尿外科 貴州 遵義 563002）

目前,經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療輸尿管上段（腰4椎體以上）結(jié)石、腎結(jié)石較為有效的常用手術(shù)方式。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)傳統(tǒng)經(jīng)典體位采取的是俯臥位，患者體位不適，同時俯臥位影響麻醉觀察, 尤其是肥胖或者是老年心肺功能差的患者, 易出現(xiàn)呼吸困難癥狀，現(xiàn)對PCNL體位進行改良，本文主要分析2018年2月1日至2018年8月1日30例采取側(cè)臥斜仰截石位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的總結(jié)報告如下。

1.臨床資料及治療方法

1.1 臨床資料

30例患者，男18例，女12例，年齡為25～78歲，術(shù)前常規(guī)泌尿系B超、CT等檢查，檢查診斷腎結(jié)石15例（其中鑄型結(jié)石10例），輸尿管上段結(jié)石（腰4椎體以上）10例，腎、輸尿管上段結(jié)石5例；重度腎積水8例，中度腎積水17例，輕度腎積水5例；其中包含1例馬蹄腎合并腎盂結(jié)石中度腎積水。

1.2 治療方法

手術(shù)方法：全麻，均采取側(cè)臥斜仰截石位，首先將患者側(cè)臥，背側(cè)及臀部移至靠近手術(shù)床緣，患者背部用擋板固定，對側(cè)胸部腋下放置腋墊，患側(cè)上肢垂直胸部肘關(guān)節(jié)稍彎曲放置托手架固定，健側(cè)上肢垂直胸部放在托手平板上固定，患者下腹部稍斜仰，患側(cè)下肢稍外展抬起平行或稍高于患側(cè)腋中線，患側(cè)膝關(guān)節(jié)稍彎曲固定在托腳架上，患側(cè)下肢的手術(shù)床托板拆除，對側(cè)下肢托板向外分開60°左右，將對側(cè)下肢外展膝關(guān)節(jié)稍屈曲放置于手術(shù)床托板上固定。先用F8～9.8 WOLF輸尿管鏡直視經(jīng)尿道進入膀胱，插入患側(cè)F5輸尿管導管，退出輸尿管鏡，留置F18三腔導尿管，輸尿管導管及導尿管固定。然后B超引導下穿刺，均采取B超探頭側(cè)方進針，穿刺范圍為11肋間或12肋下、肩胛下角線與腋后線之間，穿刺腎中盞后組穹隆進針，拔除針芯后尿液流出證明成功穿刺，置入“J”形導絲,以穿刺針為中心切開皮膚1cm，退出穿刺針鞘,利用筋膜擴張器,沿導絲經(jīng)F8至F18擴張,均使用F18微通道鈥激光碎石。若是腎積水重，置入輸尿管導管及經(jīng)皮腎穿刺可以同時進行。術(shù)后均留置雙J管及腎造瘺管。

2.結(jié)果

30例PCNL患者均手術(shù)順利，從開始擺體位至經(jīng)皮腎穿刺開始前時間10min～15min，經(jīng)皮腎穿刺至留置腎造瘺管時間20min～90min，術(shù)后5～7天拔腎造瘺管，住院時間7～9天，均無術(shù)中、術(shù)后大出血，無嚴重副損傷并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

目前經(jīng)皮腎鏡碎石是泌尿外科最常用手術(shù)方式，隨著技術(shù)發(fā)展有多種不同體位，目前有俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位等。傳統(tǒng)PCNL采用的是俯臥位，也是大家熟悉的體位，可選擇的穿刺區(qū)域較大，腎位置較固定，較易使用C臂機或B超定位穿刺等優(yōu)點，但也有弊端，俯臥位PCNL需先截石位下輸尿管鏡內(nèi)置輸尿管導管，然后改變體位為俯臥位，需改變2次體位，2次消毒鋪巾，費力費時；而且俯臥位胸部長時間受到擠壓導致術(shù)中氣道壓增高，影響麻醉通氣功能，容易出現(xiàn)血壓波動的麻醉意外，不適合心肺功能差的患者，不利于病人搶救；俯臥位會壓迫患者面部，特別是眼球受壓[1]；男性患者俯臥位在陰莖勃起時增加陰莖折斷風險；在碎石過程中，若結(jié)石下移輸尿管中下段梗阻需再次改變體位從經(jīng)尿道進入輸尿管處理殘石。仰臥位病人舒適，也利于麻醉管理；即適合X線引導穿刺，也適合B超引導穿刺；但穿刺操作范圍受限，大多數(shù)醫(yī)生不能適應。那么側(cè)臥斜仰截石位只需一次體位及消毒鋪巾，可以同時進行經(jīng)尿道輸尿管置導管及經(jīng)皮腎穿刺，節(jié)約手術(shù)時間；避免了對胸部擠壓，便于麻醉管理；側(cè)臥位尤其對于一些肥胖、脊柱后凸的患者更加適合[2]。術(shù)中陰莖勃起也無危害影響；若術(shù)中結(jié)石下移輸尿管梗阻，也不需改變體位處理殘石；若是同時有腎結(jié)石、輸尿管中下段結(jié)石，一個體位上下均可以處理。側(cè)臥位能使腸管向健側(cè)移位，有效避免或減少穿刺時對腸管損傷；穿刺時定位清晰，不增加損傷鄰近組織器官風險；側(cè)臥斜仰截石位術(shù)中沖出結(jié)石也很方便，可以調(diào)節(jié)手術(shù)床方位來改變患者體位；術(shù)中尋找腎盞也無影響，從腎盂下輸尿管也容易，并不增加難度；由于側(cè)臥位時腎盂位于集合系統(tǒng)的最低點，在碎石過程中被水流沖開的殘余結(jié)石容易回落聚集于此，減少了反復擺動腎鏡，減少了殘石的機率，縮短了手術(shù)時間[3]。若手術(shù)需緊急改為開放手術(shù)，無需變換體位及消毒鋪單，為手術(shù)搶救贏取時間[4]。故側(cè)臥斜仰截石位PCNL是安全、有效的，取石成功率與傳統(tǒng)俯臥位PCNL一致，是麻醉師及手術(shù)室護士也喜歡的體位。但與俯臥位相比不能使用C臂機X線引導下穿刺，不能一次體位做雙側(cè)PCNL；斜仰截石位尿道、輸尿管通道走行方位偏斜，男性沿尿道進入膀胱稍有困難，及輸尿管開口方位偏斜，進輸尿管通道沒有正位截石位這么順手等缺點，需多加練習才能適應。每種PCNL體位各有各的優(yōu)缺點，選擇哪種體位還需根據(jù)患者個體情況及手術(shù)者熟練、習慣的術(shù)式。

綜上所述，側(cè)臥斜仰截石位在PCNL體位中優(yōu)越性較高，安全有效，患者耐受好，便于麻醉管理，碎石效果無影響，值得推薦。