5例急性肛周壞死性筋膜炎護理體會

馬紅霞

（江蘇省鹽城市第一人民醫院中醫二科 江蘇 鹽城 224006）

肛周壞死性筋膜炎（Perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種少見的以廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多種細菌的混合感染，其重要特征是感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織。延遲診治和護理可能會導致生命危險。PNF的死亡率高達8%～67%[1]。護理質量的好壞直接關系著患者的安危，我科2015年11月—2017年11月共收治5例肛周壞死性筋膜炎患者，經手術和藥物治療，配合及時有效的護理措施，促進患者康復。主要護理體會如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2015年11月—2017年11月5例肛周壞死性筋膜炎患者，其中男性4例，女性1例；年齡19～76歲，平均年齡61歲數；肛周疼痛3～7天急診入院；誘因：2例是直腸異物引起，2例為肛周膿腫誘發，1例原因不明；3例患者合并糖尿病；1例患者術后出現感染性休克，血壓70/50mmHg，表現為精神差，面色蒼白，脈搏細速，尿少；5例患者出現不同程度發熱、血象升高、肛周腫塊隆起等癥狀。1例患者白細胞最高達37.40×109/L；典型病例見肛周及會陰部紅腫硬痛，皮色發黑，觸痛，伴捻發音，表皮破潰，滲液有惡臭味。二例患者出現排尿困難。

1.2 手術方式

患者入院后給予手術治療同時全身抗感染治療。在局麻下行廣泛清創引流術，深部膿腔用引流管固定引流，便于通暢引流及沖洗。根據傷口病情需要作二次或多次清創。

1.3 結果

5例肛周壞死性筋膜炎，3例經及時救治和精心護理痊愈出院。2例經適當處理后盡快轉上級醫院救治，經跟蹤隨訪也痊愈出院。

2.護理措施

2.1 心理護理和術前準備

本病起病急，進展快，病情重。患者對疾病相關知識缺乏，非常擔心手術風險和治療效果。耐心聽取并解答病人或家屬的疑問，以減輕他們的疑慮，使患者積極配合手術及護理。告知手術是局部麻醉，相對安全，費用少，正常飲食，不需禁食，術前排空大小便，清洗會陰肛周，術中取俯臥折刀位。準備術中用藥及手術用物，輸液建立靜脈通道。

2.2 生命體征的觀察

術后24小時臥床休息，取舒適臥位。定時測量T、P、R、BP ，監測血氧飽和度，觀察患者精神狀態、肢體末梢溫度、尿量等情況，傾聽患者主訴，如有異常病情立即匯報醫生及時處理。病例周某術后血壓70/50mmHg，立即給予補液擴容，予膠體溶液羥乙基淀粉500ml靜脈滴注，提升血漿膠體滲透壓，迅速增加血容量，改善微循環。心電監護至病情平穩，觀察用藥效果及不良反應。按需復查電解質、血象、生化指標等；按需補充水分及電解質，維持機體內環境穩態。

2.3 傷口護理

（1）觀察了解術中情況，傷口徹底清創沖洗后置橡皮筋、引流管充分引流，早期滲液較多，包封敷料潮濕后及時給予更換無菌紗布，防止滲液浸濕肛周皮膚。密切觀察肛周局部紅腫情況，詢問患者肛周疼痛是否減輕。術后患者術后疼痛,遵醫囑應用止痛藥物。（2）術后當天囑患者臥床休息，防止手術創面出血。（3）術后保持肛周清潔，每次便后用溫開水洗凈肛門，防止大便污染手術切口。（4）熏洗坐浴：熏洗劑用于肛腸疾病術后坐浴治療，療效顯著。清熱解毒中藥煎劑熏蒸坐浴，每日二次。（5）傷口換藥，早期創面用3%雙氧水、生理鹽水、0.2%甲硝唑注射液沖洗清潔換藥。沖洗雙氧水要注意安全，可適當稀釋，控制用量及沖洗壓力，預防空氣栓塞[2]；不能沖入肛門直腸內，避免引起腸內膜損傷。雙氧水沖洗的目的使組織氧化，形成不利于厭氧菌生長的微環境，以控制感染的蔓延和擴散。甲硝唑沖洗創腔有防止繼發感染及殺滅厭氧菌的作用。但雙氧水因刺激性較大，壞死筋膜脫落后要及時停用，用生理鹽水和甲硝唑沖洗換藥即可。若創面肉芽組織生長良好，改用凡士林紗布外敷創面，促進愈合減少滲出。根據患者傷口滲液及愈合情況逐步拆除引流管及橡皮筋，雙股橡皮筋剪成單股，單股橡皮筋換成零號絲線，最后完全拆除，減少刺激性，更利于愈合。換藥時動作輕柔，盡可能減輕疼痛。換藥后處理，所有換藥器械浸泡消毒后清洗高壓滅菌，敷料及一次性用物焚毀。每日用紅外線烤燈照射創面20～30分鐘，促進傷口愈合。（6）根據患者體力情況，力所能及的下床適量活動，促進傷口引流，活動過程中注意安全。

2.4 抗生素的治療

除廣泛切開引流外，還應選用對需氧菌和厭氧菌有效的廣譜抗生素，并靜脈聯合足量用藥。由于厭氧菌培養需要特殊條件，在基層醫院和急診條件下難以開展。以后根據細菌培養和藥敏試驗結果及時調整用藥。藥物現配現用，合理安排用藥順序，維持有效血藥濃度。一旦感染控制，體溫、白細胞恢復正常應停用抗生素，以防二重感染的發生。

2.5 全身營養支持

PNF患者壞死組織滲液多，造成蛋白質丟失，飲食上要給予營養豐富清淡易消化的高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。必要時靜脈補充白蛋白、氨基酸等。全身營養支持可增加機體抵抗力，對創面的愈合起著極其重要的作用。

2.6 有效控制血糖

進行糖尿病健康知識宣教、合理飲食控制、密切監測血糖情況、遵醫囑及時調整胰鳥素注射劑量、口服降糖藥物等綜合治療護理措施、有效控制血糖接近正常。這樣才能利于感染控制，促進傷口愈合。

2.7 術后常規護理

（1）安置單人房間：定時通風，房間做好消毒清潔工作，每日消毒液擦拭地面二次，拖把專用。（2）術后早期創面滲液多，包封敷料潮濕后及時更換無菌紗布，保持內褲床單清潔干燥。（3）做好基礎護理，保持口腔皮膚清潔。（4）保持大便通暢，給予飲食指導，食物新鮮衛生，防止飲食不潔引起腹瀉，增加傷口污染。避免辛辣油膩刺激性食物，多吃潤腸通便的食物。空腹多喝水。秘便患者可口服潤腸通便中藥麻仁丸等。理想是便質軟暢，日行一次。（5）預防泌尿系感染：做好留置導尿管的護理。

2.8 健康知識宣教

常言道防治結合，預防為主，防患于未然。本科收治的5例PNF中的二例是繼發于直腸肛門棗核取出術后。當中1例男性患者棗核滯留時患者說大便五天未行，局部損傷加長時間大量細菌污染，出現肛周疼痛就診醫生取出棗核，患者自認為已解決問題，要求出院，勸說予以留觀，才有了及時發現問題及時處置的機會。大棗是人們平時常吃的食物之一，進食時不能馬虎，切勿囫圇吞棗。還要養成定時排便的好習慣。口源性直腸肛門異物臨床因為少見，為了做預防知識宣教，把我科今年又收治1例住院號為1800664肛門異物為棗核的患者呈現給廣大讀者予以重視。肛門疼痛一天入院，專科檢查提示肛門內異物嵌頓，術中見異物尖銳處刺于左右側齒線肛竇處，取出異物為兩頭尖銳的棗核，長約3cm，粘膜破損處予以清創消毒，由于就醫處置及時，患者痊愈出院。否則又有發展成此病的可能。機體抵抗力低下是導致此病的誘因，其中20%～70%為糖尿病患者[3]。因此要重視基礎疾病的治療。

3.討論

肛周壞死性筋膜炎由于早期臨床表現無明顯特征性，導致治療的不及時。少數醫護人員缺乏對此疾病的認識，認為發熱、血象高首先判斷為感染，抗生素一用就是3～7天，往往疏忽了肛周壞死組織的處理，延誤了手術時機。所以最好選擇合適的專科醫院就診[4]。PNF早期主要表現為局部疼痛、腫脹、皮膚紅斑、變硬等炎癥表現，不易明確診斷，隨著疾病的發展，較為特異性的表現為按壓局部有握雪感，并可聞及捻發音。術中切開發現皮下淺筋膜壞死廣泛而肌肉正常即可明確診斷[5]。曾有報道在起病6d后做廣泛切開引流的患者，病死率高達50%以上，起病2d天內廣泛切開引流者，則無死亡病例發生[6]。及早手術不僅關系著患者能否痊愈，還關系著患者恢復時間。肛周壞死性筋膜炎是一種危重病癥，護理的重點和難點是圍手術期的病情觀察和創面護理，根據患者的具體情況采取針對性的護理措施，及時有效的護理不但可以防止或減少并發癥的發生，也可以及時發現問題，為醫生的治療提供依據，減輕患者痛苦，促進傷口愈合，促進患者早日康復。