臨床藥師參與1例高血壓患者冠心病一級預防的體會

楊 賢，王文曉，嚴思敏，葛衛紅（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，江蘇 南京 210008）

心血管疾病一級預防，指疾病尚未發生時控制或減少危險因素，預防心血管事件。以冠心病為代表的動脈粥樣硬化性心血管病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD），是心血管疾病致殘致死的主要原因[1]。合理的一級預防，能夠降低致殘率和死亡率[2]。但是在醫療實踐過程中，患者往往出現了明顯癥狀才會就診，醫護人員也更加重視疾病的治療，而忽視危險因素的控制。如何正確評估患者發生冠心病的風險，是否需要進行一級預防，藥物的選擇有無依據，這些都是臨床藥師可以開展工作的切入點。筆者通過參與1例高血壓患者冠心病一級預防的整個流程，優化治療方案，促進了合理用藥。

1 病例概況

患者，男性，58歲，身高168 cm，體質量78 kg。因“發作性頭暈半年，加重伴乏力1周”入院。患者半年前無明顯誘因出現頭暈，無胸悶，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無端坐呼吸，持續約半小時左右，休息后緩解，患者訴當時測血壓偏高，具體數值不詳。患者隨即就診于外院，予口服硝苯地平控釋片、呋塞米等藥物，患者頭暈癥狀逐漸消失。后患者規律服用硝苯地平控釋片，平時監測血壓在120 ～ 140/75 ～ 85 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），無明顯不適。1周前患者無明顯誘因再次出現頭暈，伴乏力，癥狀間斷發作，自服硝苯地平控釋片后效果欠佳，今為求進一步診治入院。

既往史：既往高尿酸血癥病史3年，未用藥治療。否認糖尿病等其他慢性病病史。否認肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史；對“青霉素”過敏。有間斷吸煙史30余年，約每周20根。否認飲酒史。

入院查體：T 36.4 ℃，P 78次·min-1，R 17次·min-1，BP 166/112 mm Hg。雙肺呼吸音清晰，無干、濕性啰音。心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。

輔助檢查：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）15.9 IU·L-1，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）19.0 U·L-1。血肌酐59.1 μmol·L-1，血尿酸 433.3 μmol·L-1，血鉀 4.02 mmol·L-1。雙腎血流超聲：雙腎血流未見明顯異常。心臟彩超示：LVEF：63%，左室舒張功能減低。

家族史：父親體健，母親有“高血壓、冠心病”病史多年，兄弟姐妹3人，其弟弟有“高血壓”病史，否認其它家族性、遺傳性病史。

入院診斷 ：1）高血壓（2級，高危）；2）高尿酸血癥。

2 主要治療經過

入院第一天患者繼用硝苯地平控釋片30 mg，qd控制血壓。動態血壓示：24 h平均血壓164/108 mm Hg；白天平均血壓169/112 mm Hg；夜間平均血壓147/94 mm Hg。24 h平均心率72次·min-1，白晝平均心率74次·min-1，夜間平均心率66次·min-1。結合患者尿酸水平過高，臨床藥師建議降壓方案調整為氯沙坦鉀片100 mg，qd，同時將硝苯地平控釋片更換為苯磺酸氨氯地平片5 mg，qd。醫生接受提議。

入院第三天查血脂水平：總膽固醇（TC）3.9 mmol·L-1，甘油三酯（TG）1.02 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.5 mmol·L-1。頸動脈超聲提示：雙側頸動脈內中膜增厚并斑塊形成。醫生加用氟伐他汀鈉緩釋片80 mq，qd，藥師評估患者ASCVD發病風險后，認為患者LDL-C水平達標，建議停用。醫生則考慮患者頸動脈已經出現粥樣硬化表現，因此繼續服用氟伐他汀鈉緩釋片抗動脈硬化。心血管疾病一級預防方面，藥師認為患者有使用阿司匹林進行一級預防的指征。醫生考慮阿司匹林在心血管疾病中低危人群中一級預防的獲益不明確，故未加用。

患者入院第七天復測血壓137/85 mm Hg，血尿酸406.1 μmol·L-1，血脂LDL-C 2.2 mmol·L-1，予出院。住院期間患血壓水平控制尚可，血壓控制平穩，未再出現頭暈、心慌等癥狀，未出現藥品不良反應。

3 臨床藥學監護

臨床藥師作為醫療團隊的成員之一，有責任和義務參與到患者冠心病的一級預防當中，最大程度上減少心腦血管事件的發生。

3.1 患者發生冠心病的風險評估

在制定個體化的治療策略之前，對患者進行總體風險評估和危險分層是非常重要的。因為人群發生冠心病的危險性不僅取決于個體具有某一危險因素的嚴重程度，而且更取決于個體同時具有危險因素的數目。危險因素的數目和嚴重程度共同決定了個體發生心血管病的危險程度[3]。

患者入院后，臨床藥師仔細詢問既往史及現病史，并參考最新的評估量表進行風險評估[4]。該患者為中年男性，58歲，計算BMI為27.6，尚不屬于肥胖人群。既往無ASCVD、糖尿病病史，但是有高尿酸血癥病史3年。家族史方面，患者母親很早就有冠心病及高血壓（具體年份不詳）。有間斷吸煙史30余年，約每周20根。此次入院高血壓診斷明確。血脂方面TC 為 3.9 mmol·L-1，LDL-C 為 2.1 mmol·L-1，HDL-C 為1.30 mmol·L-1，血脂水平較低。臨床藥師計算患者未來10年間冠心病總體發病危險為中危（5% ～ 9%）。

3.2 患者進行冠心病一級預防的藥物選擇

3.2.1 阿司匹林的應用指征評估 臨床藥師查閱文獻，嘗試從循證醫學的角度分析患者是否有使用阿司匹林的指征。事實上，阿司匹林用于ASCVD的一級預防一直存在較大爭議，尤其對于10年ASCVD風險＜ 10%的中低危人群[5]。有薈萃分析顯示，10年ASCVD風險＜ 5.1%的患者，使用阿司匹林對卒中風險的影響不顯著；全因死亡率、冠心病死亡率和卒中死亡率也沒有顯著下降。反而消化道大出血發生率增加明顯[6]。歐美指南也推薦10年ASCVD風險＞ 10%考慮使用阿司匹林一級預防[7-8]。

該患者10年間ASCVD總體發病危險為中危（5% ～9%），尚不屬于高危人群。但臨床藥師注意到該患者有其獨特的病史特點，首先煙齡長，煙癮大，間短吸煙30余年，平均每周20根；其次，直系親屬，也就是患者的母親很可能出現了早發的冠心病；第三，患者還合并有高尿酸血癥，是心腦血管疾病的又一個獨立危險因素；最后，患者年齡58歲，預期壽命還很長，對生活質量的要求也很高，有一級預防的價值。臨床藥師將自己的觀點與醫生溝通，醫生認為阿司匹林在一級預防中的獲益并不明確，且增加胃腸道出血、顱內出血風險，未接受加藥的建議。

3.2.2 他汀類的應用指征評估及監護 百年“膽固醇理論”認為在一定范圍內，只要降低膽固醇，就能降低ASCVD事件的風險[9]。其中LDL-C應該作為主要干預靶點。而是否加用他汀類藥物則應該綜合患者的危險分層、基線血脂水平和LDL-C目標值。

參考國內最新公布的血脂指南[4]，該患者屬于中危人群，目標LDL-C水平應＜ 3.4 mmol·L-1，入院查LDL-C 2.5mmol·L-1，患者已經達標。因而臨床藥師建議可以停用氟伐他汀鈉緩釋片。醫生則認為雖然血脂水平達標，但超聲結果為雙側頸動脈內中膜增厚并斑塊形成，提示冠狀動脈發生動脈粥樣硬化可能性大。他汀類藥物在降低膽固醇水平的同時，還具有抗炎、抗氧化應激、穩定甚至逆轉斑塊等降脂之外的作用，這些作用機制可能有助于減緩動脈粥樣硬化的進展[10]。而且該患者肝、腎功能良好，無使用他汀的禁忌癥。臨床藥師接受了醫生的觀點。故患者繼續使用氟伐他汀鈉緩釋片80 mg·d-1。

使用他汀類藥物期間，臨床藥師對患者進行藥學監護：1）雖然該患者LDL-C用藥前已經達標，但仍需關注血脂水平變化，以評價藥物治療的有效性，一般來說氟伐他汀80 mg，qd可降低LDL-C水平25% ～50%；2）注意復查患者的肝功能，如果ALT或AST升高超過正常值上限3倍，需及時停藥；3）注意監測肌酸激酶水平，如肌酸激酶升高超過正常值上限5倍，或CK正常但出現肌無力或肌痛，都提示他汀可能誘發了肌損傷，應考慮停藥；4）氟伐他汀經CYP2C9代謝，相互作用相對較少，但仍需重視和秋水仙堿、氟康唑、苯妥英、利福平等的相互作用可能性。

3.2.3 降壓藥物的優化及監護 高血壓是我國人群發生心血管事件的首要危險因素，大量流行病學資料和臨床研究證實，收縮壓從115 mm Hg開始和心血管風險之間呈連續的正線性關系，且為獨立危險因素。控制好該患者的血壓十分必要。

患者既往無ASCVD、糖尿病以及腎臟病病史，血壓控制目標在140/90 mm Hg以下即可。患者雖然平素規律服用硝苯地平控釋片，但入院動態血壓示：24 h平均血壓164/108 mm Hg，血壓控制不達標。參考國內高血壓指南，血壓超過160/100 mm Hg即需要聯合用藥[11]。臨床藥師注意到患者合并有高尿酸血癥，屬于代謝相關性高血壓。對于該類人群指南主要推薦ACEI或ARB，也可應用二氫吡啶類CCB和保鉀利尿劑，慎用β-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑[12]。臨床藥師建議選擇氯沙坦聯合氨氯地平的降壓方案，因兩種藥物在降壓的同時均有不同程度的降尿酸作用[13]。醫生接受了臨床藥師的建議，將降壓方案更改為了氯沙坦鉀片50 mg·d-1聯合苯磺酸氨氯地平片5 mg·d-1。

使用降壓藥物期間，臨床藥師對患者進行藥學監護：1）關注患者血壓水平，是否逐步下降到目標值140/90 mm Hg以下。2）注意復查患者的腎功能，ARB使用最初血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅低于30%正常；升幅超過30% ～ 50%可能提示腎缺血，應停藥，尋找缺血病因并設法排除，待肌酐正常后再用。3）還需要監測電解質，特別是血鉀水平。 ARB抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高。若輕度高鉀血癥（≤ 6.0 mmol·L-1）可繼續治療但應加強監測。當血鉀＞ 6.0 mmol·L-1時，需停藥。4）患者降壓藥物由一片增加至兩片，服用依從性可能會受影響，藥師對患者進行用藥宣教，強調血壓的高低與癥狀的輕重不一定有關系，血壓波動對靶器官危害性很大，囑其避免在癥狀消失或血壓降低就自行停藥，以期提高依從性[14]。

3.2.4 降尿酸治療的監護 高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素，控制尿酸水平可有效防治與其相關的心血管疾病，降低心血管事件發生率。

患者查血尿酸水平433.3 μmol·L-1，輕度升高，降壓藥物氯沙坦鉀片及苯磺酸氨氯地平片有降低血尿酸的作用。此外臨床藥師更關注患者生活方式的改善，囑其以低嘌呤飲食為主，嚴格限制動物內臟、海產品和肉類等高嘌呤食物的攝入。鼓勵患者多食用新鮮蔬菜。患者心腎功能正常，可每日增加飲水量，有利于尿酸的排泄。吸煙或被動吸煙會增加痛風的發病風險，出院后應當戒煙、避免被動吸煙。

3.3 患者的轉歸

患者住院期間，癥狀逐漸好轉，頭暈、乏力未再發，意識清醒，未出現胸悶、氣短、惡心、嘔吐等表現。血壓方面，收縮壓及舒張壓水平逐漸達標，血尿酸水平降至正常。治療過程中，未出現藥品不良反應。患者病情平穩，治療7 d后出院。出院前復測血壓135/86 mm Hg，血肌酐63.8 μmol·L-1，血尿酸406.1 μmol·L-1，血鉀 3.94 mmol·L-1，血脂 LDL-C 2.2 mmol·L-1。

4 小結

ASCVD及其危險因素流行態勢日趨嚴峻，已經成為嚴重威脅健康的頭號敵人，我國冠心病現患人數1100萬，在疾病譜中占有舉足輕重的地位[1-2]。

對于合并有危險因素的成年人是否應該進行冠心病的一級預防，選擇哪一種藥物，這些看似簡單基本的問題其實并沒有一致性的答案。國內外指南由于納入研究的標準不同，給出的建議往往并不統一，給臨床實踐帶來了很多的困擾[4-8,15-16]。而臨床藥師完全可以積極參與其中，借助自己的業務知識，和醫護人員及患者積極溝通，使得冠心病的一級預防更加規范、合理。

本例患者雖然臨床癥狀不嚴重，主訴僅有頭暈、乏力等表現，但是合并有諸多危險因素，包括高血壓、高尿酸血癥、吸煙以及冠心病家族史，因此在降壓、控制尿酸水平的同時，確實應該考慮到冠心病的一級預防。最新的中國血脂指南采用的風險預測模型結合了中國實際情況[4]，考慮了南北方地區差異、城鄉差別、腰圍、冠心病家族史以及年齡和各危險因素的交互作用等，其對中國人群預測的準確性優于國外模型，被推薦使用。另一點值得注意的是，心血管藥物往往具有多效性[17]，本例患者頸動脈斑塊形成，使用他汀類和鈣拮抗劑有利于延緩斑塊的進展，而纈沙坦則可以在降壓的同時控制尿酸水平。總之，預防冠心病的所有措施對所有ASCVD均有效，將心血管疾病遏制在源頭，扭轉以往只重治療，不重預防的錯誤觀念，應該是每一位衛生工作者包括臨床藥師的責任與義務。