立體式處方質控新模式的實踐與效果評價

侯繼秋，肖金寶，翟麗杰，王冬雪，于 玲，李 馨，付秀娟，王艷軍（.吉林大學第二醫院藥學部，吉林 長春

130041；2.吉林大學第二醫院護理部，吉林 長春 130041）

處方的合理性是提高醫療質量的重要內容之一[1]，對處方的質控可以幫助臨床發現用藥安全隱患，減少醫療糾紛促進臨床科室用藥合理規范，保證患者用藥安全、經濟、有效[2]。原衛生部《處方管理辦法》中明確要求要建立處方點評制度，對處方實施動態監測及超長預警、登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時干預。我院經過多年的探索逐步建立了立體式處方質控新模式，高效全面的提高了處方質量。

1 資料與方法

1.1 立體式處方質控新模式

1.1.1 全處方覆蓋和以問題為導向相結合的質控模式 將全院處方質控分為三大部分，即住院醫囑、門診處方和圍手術期預防用藥。門診處方和圍手術期預防用藥為全量質控，住院醫囑點評采用兩種方式進行，第一種方式為常規式抽樣質控，第二種方式為以問題為導向的專項質控，即對科室排在用藥金額前列的輔助用藥或者對藥占比影響較大的藥物或者不良反應出現相對集中的藥物等進行專項評價。

1.1.2 發揮專業特長專項專人進行的質控模式 根據《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》建立處方點評制度、工作方法及標準流程，嚴謹科學地制定點評標準。點評人員由處方點評專家組、臨床藥師、門診藥師組成，處方點評專家組由感控、醫療、藥學等部門組成。臨床藥師根據不同專業設置分管其專業相關的科室藥療醫囑的評價，將藥療醫囑分成6大類，包括抗菌藥物、激素類藥物、血液制品、腸內外營養、腫瘤藥物和其他藥物，呼吸專業的藥師負責抗菌藥物的質控，腎病內科的藥師負責激素類處方的質控，腫瘤血液科的藥師負責血液制品和腫瘤藥物處方的質控，營養科的藥師負責腸內外營養處方的質控，心內和消化科的藥師負責其他藥物的質控，圍手術期用藥由負責外科抗感染專業的臨床藥師專人負責。門診藥師經過培訓后負責門診處方的質控。專人專類藥物的點評方式能保證每個月各科室縱向點評結果的公平性，但專人點評導致的人為差異還需靠完善點評標準，提高藥師水平來進行避免[3]。

1.1.3 靈活閉環的有效溝通反饋方式 溝通有3種形式，一是書面溝通，發放“臨床合理用藥溝通單”，將需要溝通的問題寫在溝通單上發給科室主任，科室主任針對溝通問題在科會上討論，讓臨床醫生知曉問題，將反饋意見明確后簽字蓋章返回，形成點評小組-科主任-當事醫生-點評小組的閉環溝通方式。二是電話溝通，個別病歷不能完全提供用藥佐證信息，可以聯系主管醫生進行電話溝通核實情況。三是面對面溝通，以科室會的形式或者培訓的方式與科室全體醫生進行面對面溝通，這種溝通方式一般針對存在問題比較普遍的科室、存在問題比較集中的藥物、對藥事管理較模糊的科室進行培訓，例如腸外營養的配比問題，圍手術期預防用抗菌藥物的選擇問題等。

1.1.4 科學的績效管理方案進行行政干預 對于一些處方問題單一教育性措施效果不佳，需充分利用行政手段與經濟杠桿的調節與引導作用，建立科學的績效考評方式。處方質控結果與科室獎金的核算關聯，這種機制是處方指控工作得到臨床重視的一項制度保證，也可以提高醫生的合理用藥意識，有利于處方質控工作的規范化開展，每周反饋督促其持續改進，并納入績效管理。

1.2 方法

抽樣方法：1）住院醫囑：每月中旬從HIS系統導出上月出院病歷，抽取其3% ～ 4%，為了平衡各科室之間的差異，每個科室至少抽取5份病歷，200條醫囑，如果5份病歷仍不達到200條醫囑，可增加病歷，10份封頂。2）門診處方：設專人將前一日的處方以電子表格的形式導出（周一點評上周五處方），依據《處方管理辦法》逐條進行全面審核，將不規范處方用不同的顏色予以圈定，按照科室、出現的錯誤類型進行數據分析匯總。每日將不合格處方在院內辦公網上進行公示。3）圍手術期預防用藥，主要針對Ⅰ類切口開展，每日從麻醉臨床信息系統導出前日手術病例，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）進行評價，分別從預防用藥指征、品種選擇、預防時機、術中追加用藥、術后用藥情況、方案進行合理性評價。

結果處理：每月下旬將醫囑點評結果、處方點評結果及Ⅰ類切口圍手術期用藥情況進行匯總，將醫囑點評結果和處方點評結果進行公示并納入績效管理，Ⅰ類切口只涉及到部分外科系列，目前只進行公示并未納入績效，嚴重問題進行相應的處罰。

門診處方績效分數統計方法：按照處方合格率得分，合格率95%以下為0分，合格率95%以上按線性得分；住院醫囑點評績效分數統計方法：核定醫囑條數/核定醫囑扣分=實際醫囑條數/實際醫囑扣分，科室績效得分=滿分–核定醫囑扣分。核定醫囑條數為根據既往科室醫囑條數統計出的均值，目的是平衡各科室之間醫囑條數差異大，影響績效得分。

2 結果

2.1 門診處方點評和住院醫囑點評改善情況對比

自2016年開始對住院醫囑進行分類專人點評，將2017年第一季度和2016年第一季度數據進行對比，將各科室分數按月求和，得出該月處方點評和醫囑點評總分數。用績效分數體現處方質控的效果。從績效分數看，2017年第一季度的門診處方和住院醫囑與2016年第一季度對比均得到明顯改善，月平均績效得分分別由248.41、516.21升高至272.78、526.96，具體見表1。

表1 績效分數比較Tab 1 Comparison of performance scores

2.2 Ⅰ類切口圍手術期預防用藥改善情況對比

從2016年11月份Ⅰ類切口圍手術期預防用藥開始實施全面質控，結果見表2。

2.3 住院醫囑點評問題改善情況匯總

在進行住院醫囑點評時發現了一些共性的問題，經過干預后，多數問題已得到改善，但仍存在部分問題待改正，具體見表3。

3 討論

3.1 立體式處方質控模式開展的基礎條件

立體式處方質控模式開展與我院前期多年的醫囑點評基礎工作是密不可分的，從2009年開始，我院就嘗試對病區醫囑進行點評，建立實施機構，完善工作制度，制定點評標準，規范實施細則。逐步研制了簡化操作性強的系列表格，如《病區醫囑點評詳單》、《門診處方問題月匯總表》、《合理用藥溝通單》等。

表2 圍手術期預防用藥情況變化Tab 2 Changes in the prevention of drug use during the perioperative period

表3 住院醫囑點評情況變化Tab 3 Changes in the evaluation of medical advice

3.2 立體式處方質控模式開展的基本要求

立體式處方質控模式開展需要三方面的基本要求：1）點評人員素質的要求，我院經過了幾年的點評工作，積累了寶貴經驗，每位點評人員都有專業傾向，能為分類點評提供技術支持。此種點評模式對點評人員的素質也提出了更高的要求和挑戰，點評的藥師仍需加大學習的力度，在其他專業方面仍需拓展知識層面，保證醫囑點評更科學的開展[4]。2）信息系統的支持，我院病歷等都可進行在線查閱并開發了合理用藥管理平臺，此平臺收集整理了諸多參考書、說明書、醫療指南等，為點評工作提供了信息技術支持。通過此種點評模式，能夠清晰的看出每個科室在哪類用藥上存在問題，能將醫囑點評工作做精、做細。3）院里行政干預的支持，藥品管理部為技術部門，有時單純的技術干預不能達到預期的效果，行政的干預和績效的結合能得到臨床的重視。

3.3 立體式處方質控模式的不足

立體式處方質控模式尚存在待完善的地方：1）質控仍以回顧性為主，尤其住院醫囑主要根據患者的病程記錄以及治療、檢查、檢驗指標綜合判斷藥物治療的合理性，對患者的住院情況尚缺乏直觀的評價[5]，所以與時時處方審核相結合才更有意義[6]，我院也在嘗試開展在院醫囑審核的模式，但由于臨床藥師的數量限制，只能做到在配備臨床藥師的科室開展，覆蓋面不夠。門診處方點評和圍手術期用藥質控也在嘗試事前干預，由于受到多種因素的制約，尚未形成規模。將不合理的用藥干預在未發生前，才更有實際的效用和價值[7]。2）關于點評標準的問題，門診處方可以參照《處方管理辦法》，Ⅰ類切口可以參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》，住院醫囑點評的標準，國家未對點評的內容和形式做具體的要求[8]，我院綜合各種指南和治療規范等制定了各類藥物的點評標準，但是這些標準仍需要完善，這對醫囑點評工作提出了更高的要求。3）由于各科室用藥的類別有差異，例如呼吸內科以抗感染藥物為主，腫瘤科以抗腫瘤藥為主，外科系列并用抗感染藥物和腸外營養等，在績效考核時如何更科學的反應科室綜合用藥水平仍需進一步探索。