13175例門診老年患者多藥治療調(diào)查與分析

王 茹，郭代紅，李淵源，施華宇（.解放軍總醫(yī)院藥學(xué)部，北京 00853；.解放軍總醫(yī)院信息科，北京 00853）

伴隨老齡化的加劇產(chǎn)生很多社會問題與老年健康問題，高齡導(dǎo)致老年人生理機(jī)能及身心能力逐漸下降，出現(xiàn)諸多復(fù)雜的不健康狀況且常伴有多種慢性病，進(jìn)而增加了多藥現(xiàn)象。Rakesh等[1]報(bào)道66.19%老年人接受5種或更多種藥物治療；國內(nèi)有報(bào)道老年人（≥ 60歲）使用5種以上藥物達(dá)60.16%[2]；多種藥物的使用不可避免的導(dǎo)致醫(yī)療成本增加、不良藥物事件、藥物相互作用及老年綜合征（如認(rèn)知障礙、尿失禁等）風(fēng)險(xiǎn)增加等諸多負(fù)面影響[3]。

我院是一所以綜合診療為主的三級甲等醫(yī)院，年門急診量490余萬人，手術(shù)近9萬例，患者多，醫(yī)療研究資源豐富。因此，本文采用回顧性研究方法，基于我院門診大樣本老年人群用藥處方調(diào)查，分析門診老年患者的疾病分布及與多藥治療的相關(guān)性，深度認(rèn)識多藥治療并為老年人藥物治療管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性研究方法，提取2017年1月我院門診醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中處方清單共176899條，篩選出患者年齡≥ 60歲[4]處方清單54104條，排除處方清單信息缺項(xiàng)（比如缺少科室、診斷信息、藥品用法、病人住院號等）、外用制劑（包括外用軟膏/乳膏、溶液等）和溶媒藥物（包括0.9%氯化鈉注射液、滅菌注射用水等），納入處方清單共47104條，合計(jì)13175例患者。患者相關(guān)數(shù)據(jù)包括基本情況（年齡、性別、住院號、付費(fèi)方式）、臨床診斷、治療藥物等。同一病歷號同日期患者處方清單合并計(jì)算為1例。

1.2 共患疾病

世界衛(wèi)生組織（WHO）《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》定義共患疾病是同時(shí)患兩個(gè)或兩個(gè)以上的慢性疾病。研究中的常見慢性病結(jié)合上述報(bào)告及相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]確定為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、腦梗死與腦動脈供血不足、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、上呼吸道感染、肺炎、肺部感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、腫瘤/癌癥、帕金森病、慢性腎衰竭、前列腺增生、泌尿系感染。

1.3 多藥治療

多藥治療是指同時(shí)應(yīng)用多種藥物治療同一患者，≥5種藥物為多藥（一般多藥治療），≥10種為過度多藥（過度多藥治療）[7-8]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用Excel、SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將患者年齡、性別、罹患疾病數(shù)、付費(fèi)方式、就診次數(shù)作為自變量，多藥組發(fā)生頻次作為因變量，由χ2檢驗(yàn)篩選自變量，對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，顯著性水準(zhǔn)以P＜ 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

13175例老年患者中，男性6808例（51.67%），女性6367例（48.33%）；年齡中位數(shù)69歲（64，78）；非多藥治療10147例（77.02%），一般多藥治療2606例（19.78%），過度多藥治療422例（3.20%）。結(jié)果見表1。

表113175例門診老年患者疾病與藥物種類統(tǒng)計(jì)表Tab 1 Statistics of diseases and drug types in 13175 elderly outpatients

2.2 常見慢性病分布與多藥治療

2.2.1 常見慢性病分布情況 13175例門診老年患者中，至少患1種老年慢性病患者8205例（62.28%），其中2 ～ 4種慢性病3548例（26.93%），≥5種慢性病的96例（0.73%）。8205例患者中，慢性病頻次為13546次；常見疾病頻次為高血壓3875次（9.32%）、冠心病2827次（6.80%）、腫瘤/癌癥1401次（3.37%）、糖尿病1045次（2.51%）。結(jié)果見表2。

表213175例門診老年患者常見慢性病頻次分布Tab 2 Frequency distribution of common chronic diseases in 13175 elderly outpatients

2.2.2 常見慢性病組合與多藥治療分析 如表3所示，多藥或過度多藥主要集中在高血壓、冠心病、糖尿病、前列腺增生，這些疾病處方藥品清單14795條（31.41%），排序靠前的藥物依次為阿司匹林1089次（2.75%）、氫氯吡格雷692次（1.75%）、阿托伐他汀鈣614次（1.55%）、美托洛爾610次（1.54%）、單硝酸異山梨酯487次（1.23%）。

表3 門診老年患者常見慢性病與多藥治療分析表Tab 3 Analysis of common chronic diseases and polypharmacy in elderly outpatients

2.3 處方多藥治療相關(guān)因素分析

χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示多藥組與非多藥組比較，除性別（χ2= 0.370，P= 0.543）外，年齡、患病種類、付費(fèi)方式構(gòu)成比、就診次數(shù)組間均具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05）。Logistic回歸分析表明合并2種疾病及就診2次以上是多藥治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，≥5種疾病[OR =29.978，95%CI（24.766 – 36.288），P= 0.000]、就診≥5次[OR = 77.959，95%CI（10.496 – 579.051），P=0.000]的危險(xiǎn)性更高。全費(fèi)和地方醫(yī)保付費(fèi)方式則是老年患者多藥治療的保護(hù)性因素，見表4。

3 討論

3.1 多藥治療的門診老年患者是藥物治療管理的重要人群

本研究結(jié)果顯示，13175例門診老年患者中，22.98%的患者接受5種以上藥物治療。國外老年住院患者多藥治療60%左右[7,9]，國內(nèi)學(xué)者報(bào)道住院患者多藥治療高達(dá)50% ～ 70%[10-11]。本研究中多藥治療率為22.98%，與住院相比，門診老年患者多為輕癥，治療藥物品種選擇也相對較少。與國外文獻(xiàn)[5]相似的是至少患1種老年慢性病62.28%，患2種以上27.66%，常見疾病為高血壓、冠心病、腫瘤/癌癥。表1數(shù)據(jù)顯示，藥物治療品種數(shù)隨老年人疾病種類的增多而增加，說明共患疾病是多藥治療的主要原因。因此合并慢性疾病較多的老年患者，是開展藥物治療管理、防止不適當(dāng)用藥的主要干預(yù)對象。

表4 門診老年患者處方多藥治療多因素分析表Tab 4 Multivariate analysis of prescription polypharmacy for elderly outpatients

3.2 冠心病、高血壓和糖尿病與多藥治療密切相關(guān)

13175例門診老年患者中，8205例（62.28%）患者合并老年常見慢性病，患1種慢性病情況下，多藥發(fā)生率排序靠前的為高血壓（1.72%）、冠心病（1.28%）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（0.55%）；腫瘤/癌癥患者雖然占比高（7.73%），但其多藥發(fā)生率并不高（0.39%）。過度多藥以高血壓（0.11%）為主。患2種及以上慢性疾病組合中，以高血壓合并冠心病、糖尿病、腦梗死、骨質(zhì)疏松等較為多見，常見的組合為高血壓+冠心病（8.58%）、高血壓+冠心病+糖尿病（1.85%）、高血壓+糖尿病（1.29%）、高血壓+腦梗死（1.08%）。多藥較多見于高血壓+冠心病（4.00%）、高血壓+冠心病+糖尿病（1.13%）；過度多藥以高血壓+冠心病（0.44%）為主，均與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[12-13]。冠心病、高血壓和糖尿病是老年人健康的重要影響因素，糖尿病與高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致老年人發(fā)生嚴(yán)重不良心腦血管事件甚至死亡[14-15]。三者均與老年人多藥治療相關(guān)，需要密切關(guān)注。

3.3 應(yīng)針對性加強(qiáng)老年門診患者的共病管理與多藥治療評價(jià)

相關(guān)因素分析顯示：合并2種疾病及就診2次以上是多藥治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，共患≥5種疾病與就診≥5次時(shí)危險(xiǎn)性更高。恰如文獻(xiàn)報(bào)道，共病導(dǎo)致老年患者多藥治療，引起許多不良后果包括醫(yī)療保健成本增加、藥品ADR/ADE增加，患者依從性降低及多種老年病綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。此外，與軍隊(duì)醫(yī)院嚴(yán)格的就醫(yī)管理措施比較，全費(fèi)、地方醫(yī)保則表現(xiàn)為老年患者多藥治療的保護(hù)性因素。近年來國家出臺醫(yī)保制度的約束措施更具針對性，并督促醫(yī)院組織各部門針對醫(yī)保患者定期進(jìn)行不合理用藥審核、評價(jià)、通報(bào)與獎懲，在規(guī)范和促進(jìn)合理用藥的同時(shí)，也提升了醫(yī)保患者必要的用藥保障。因此有必要加強(qiáng)老年慢性病患者的多藥治療評價(jià)并制定相應(yīng)的防范措施。目前，各國已有針對老年人用藥評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，包括美國Beers標(biāo)準(zhǔn)、歐洲STOPP標(biāo)準(zhǔn)等[16-17]，我國于2017年11月發(fā)布了中國首個(gè)老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄，本課題組計(jì)劃在下一步的研究中對比Beers和STOPP等評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并參考評價(jià)中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄，針對老年患者實(shí)際用藥情況進(jìn)行分析，為老年患者的合理用藥提供進(jìn)一步參考。