6455例單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉合理用藥評(píng)價(jià)

崔海珍，于 倩，李 忻（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130033）

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂是從豬腦中提取得到的神經(jīng)細(xì)胞功能物質(zhì)，為神經(jīng)細(xì)胞膜的組成成分，可參與多種細(xì)胞代謝，在神經(jīng)組織發(fā)生、生長(zhǎng)、分化中發(fā)揮重要作用[1]。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉對(duì)腦梗死、帕金森病及新生兒缺氧缺血性腦病有較好的治療效果[2-5]。近年來(lái)隨著單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉在臨床的廣泛應(yīng)用，不良反應(yīng)備受醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注，為了解單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉不合理用藥情況及ADR/ADE發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)，筆者以藥品說(shuō)明書為參照，對(duì)臨床不合理用藥問(wèn)題及發(fā)生ADR/ADE情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出不合理用藥問(wèn)題及發(fā)生ADR/ADE的規(guī)律、特點(diǎn)，旨為更好地指導(dǎo)臨床合理用藥，確保患者用藥安全。

1 資料與方法

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉（注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉，規(guī)格：40 mg；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液，規(guī)格：2 mL : 20 mg，齊魯制藥有限公司）適用于治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；帕金森氏病。該藥每日給藥劑量為20 ～ 40 mg，一次或分次肌注或緩慢靜脈滴注。在病變急性期（尤急性創(chuàng)傷）：每日100 mg，靜脈滴注；2 ～ 3周后改為維持量，每日20 ～ 40 mg，一般6周。對(duì)帕金森氏病，首劑量500 ～ 1000 mg，靜脈滴注；第2日起每日200 mg，皮下、肌注或靜脈滴注，一般用至18周。靜脈滴注溶媒為5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液。

本研究采用回顧性研究方法，檢索我院信息系統(tǒng)（HIS），提取我院2016年4月– 2017年8月期間使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉的全部住院患者病歷，共計(jì)6455例。對(duì)適應(yīng)證、療程、給藥劑量、藥理作用相同的1 ～ 3種藥物聯(lián)合使用、滴注速度等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)對(duì)2016年4月– 2017年8月上報(bào)至國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的15例使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉ADR/ADE的適應(yīng)證、給藥劑量、藥理作用相同1 ～ 2種藥物聯(lián)合使用、滴注速度等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。患者用藥信息采用Excel數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 藥品使用數(shù)量及ADR/ADE發(fā)生情況

2015年1月– 2017年8月單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉使用數(shù)量及ADR/ADE發(fā)生情況，詳見(jiàn)表1。

表1 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉使用數(shù)量及ADR/ADE情況Tab 1 The quantity and ADR/ADE of monosialotetrahexosylganglioside sodium

2.2 不合理用藥情況

2016年4月– 2017年8月6455例單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉不合理用藥為滴速不適宜、藥理作用相同1 ～ 3種藥品聯(lián)合用藥、給藥劑量不適宜、適應(yīng)證不適宜，見(jiàn)表2。

表2 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉不合理用藥情況Tab 2 The irrational drug use of monosialotetrahexosylganglioside sodium

2.315例ADR/ADE病例分析

2016年4月– 2017年8月，我院使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉病例共計(jì)6455例，其中發(fā)生ADR/ADE的15例。我院?jiǎn)瓮僖核崴募禾巧窠?jīng)節(jié)苷脂鈉為兩種規(guī)格（40 mg，2 mL : 20 mg，齊魯制藥有限公司），批次分別是：520913DT、6C0441C10、6E0413B08、6J0643B08、6K0713B08、6K1191C10、7B0123B08、7E0423B08、7F0473B08、7B0141C10。

我院15例上報(bào)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的ADR/ADE病例，1例止痛藥過(guò)敏。15例ADR/ADE中不合理用藥情況有滴速不適宜、藥理作用相同1 ～ 2種聯(lián)合用藥、給藥劑量不適宜、適應(yīng)證不適宜，見(jiàn)表3。15例中有8例為新的ADR/ADE（嚴(yán)重3例、一般5例），7例為一般ADR/ADE。ADR/ADE主要臨床表現(xiàn)包括斑丘疹、瘙癢、皮疹、蕁麻疹、顏面潮紅、呼吸困難、靜脈炎、心悸、頭暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、腹脹、心悸、高血壓等。

表315例ADR/ADE不合理用藥情況Tab 3 Irrational drug use in 15 cases of ADR/ADE

2.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

6455例使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉的患者中，1907例為超劑量給藥，每日60 ～ 160 mg，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加856063.42元；603例為超適應(yīng)證給藥，合計(jì)使用13358支，按我院藥品零差價(jià)后的價(jià)格計(jì)算，每支109.57元，增加醫(yī)療費(fèi)用1463636.06元。藥物的合理使用不僅可以避免因超說(shuō)明書給藥造成的ADE，同時(shí)也能節(jié)省患者醫(yī)療費(fèi)用，減少國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支出，降低醫(yī)院藥占比。詳見(jiàn)表4。

表4 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析Tab 4 Pharmacoeconomics analysis of monosialotetrahexosylganglioside sodium

3 討論

3.1 適應(yīng)證不適宜

在我院6455例使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉的患者中，超藥品說(shuō)明書規(guī)定適應(yīng)證涉及23個(gè)科室，主要診斷包括2型糖尿病、骨折、腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、動(dòng)靜脈下肢血栓、手足外傷、呼吸道感染、肝膽系統(tǒng)感染、消化道感染及各種腫瘤等。有文獻(xiàn)報(bào)道，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉對(duì)突發(fā)性耳聾[6]、糖尿病感覺(jué)神經(jīng)受損[7]等疾病有較好的療效，但說(shuō)明書適應(yīng)證項(xiàng)下并沒(méi)有標(biāo)明，屬超說(shuō)明書用藥。

3.2 給藥劑量及療程

6455例中有1907例（29.54%）的非特殊疾病患者給藥劑量為60 ～ 160 mg，高于說(shuō)明書推薦的規(guī)定劑量使用。超劑量用藥6782支，多支出醫(yī)藥費(fèi)856063.42元。雖然該藥說(shuō)明書“藥物過(guò)量”項(xiàng)下標(biāo)明，迄今未見(jiàn)有本藥過(guò)量癥狀的報(bào)告，臨床報(bào)道日劑量1000 mg仍顯示耐受良好，但超說(shuō)明書規(guī)定劑量使用會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)保支出，造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)。用藥療程上排除住院時(shí)間、死亡、出現(xiàn)不良反應(yīng)等各種原因停藥，還有34.45%的患者用藥時(shí)間為1 ～ 7 d，最短1 d，最長(zhǎng)57 d。低于規(guī)定療程治療是否合理，對(duì)疾病的治療是否有效果還值得商榷。

3.3 藥理作用相同1 ～ 3種藥物交替用或聯(lián)合使用

6455例中有35.24%的患者交替或聯(lián)合使用與單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉藥理作用相同的1 ～ 3種藥物。聯(lián)合用藥對(duì)于同時(shí)患有多種疾病的患者在治療上會(huì)起到事半功倍的效果，但對(duì)于同種疾病對(duì)治療是否有效還值得研究。藥物的有效濃度是按照單一品種藥物治療的有效性作為標(biāo)準(zhǔn)的，若聯(lián)合使用與其藥理作用相同的藥物，其整體血藥濃度會(huì)增加，而藥物達(dá)到治療濃度后，即使再增加藥物濃度也不會(huì)增加藥物的治療效果，反而會(huì)使藥物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然有報(bào)道[8]顯示單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合腦蛋白水解物治療帕金森病有較好療效，但多種藥理作用相同的藥物聯(lián)合使用其合理性值得商榷。每種藥物都有規(guī)定的療程，藥理作用相同1 ～ 3種藥品交替使用，且每種藥品使用時(shí)間均低于說(shuō)明書規(guī)定的療程，這樣很難保證治療效果。

3.4 滴注速度對(duì)ADR/ADE的影響

該藥品說(shuō)明書“用法用量”中標(biāo)明應(yīng)緩慢靜脈滴注，6455例中有5906例（91.49%）未按要求滴注。靜滴藥物的速度與藥品不良反應(yīng)的發(fā)生有著直接的關(guān)系。一般成人的滴速為40 ～ 60滴·min-1，最佳滴速應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的年齡、病情和藥物性質(zhì)來(lái)決定，老年患者滴速以20 ～ 40滴·min-1為宜，若滴注速度過(guò)快，因短時(shí)內(nèi)輸入大量液體，使心臟負(fù)擔(dān)加重而引發(fā)ADR/ADE。在醫(yī)囑中未標(biāo)注滴速，給護(hù)士操作帶來(lái)不確定性。同時(shí)病房、治療室是開(kāi)放式的環(huán)境，空氣中存在大量塵埃、細(xì)菌等微粒，靜脈滴注配置易造成微粒和微生物污染。此外，靜脈滴注速度過(guò)快，超過(guò)毛細(xì)血管攔截、濾過(guò)、黏附微粒的能力時(shí)，熱原樣反應(yīng)也將不可避免。

3.5 不合理用藥對(duì)比分析

6455例使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉及15例出現(xiàn)ADR/ADE病例的不合理用藥對(duì)比分析顯示，其滴注速度不適宜分別為91.49%和100.00%，給藥劑量不適宜分別為29.54%和33.33%，藥理作用相同1 ～ 3種藥物聯(lián)合或交替用藥分別為35.24%和73.33%，適應(yīng)證不適宜分別為9.34%和13.33%。由此可見(jiàn)，超藥品說(shuō)明書用藥是我院?jiǎn)瓮僖核崴募禾巧窠?jīng)節(jié)苷脂鈉發(fā)生ADR/ADE的因素之一，并且ADR/ADE病例中因不合理用藥引起ADE的比例與6455例中不合理用藥比例基本相近或略高。因此，臨床上規(guī)范超藥品說(shuō)明書用藥是降低ADR/ADE發(fā)生的主要因素之一。2010年，廣東省藥學(xué)會(huì)印發(fā)了《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》，但不具有法律效力[9]。目前，我國(guó)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)超說(shuō)明書用藥還是持有慎重使用的態(tài)度。

綜上所述，合理用藥可以減少ADR/ADE的發(fā)生，保證患者安全用藥，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的支出。故要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書規(guī)定合理使用藥品，以減少ADR/ADE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的ADR/ADE應(yīng)立即停藥并對(duì)癥治療。對(duì)于出現(xiàn)的新的（一般、嚴(yán)重）ADR/ADE（53.33%）建議藥品生產(chǎn)廠家進(jìn)行藥物上市后安全性再評(píng)價(jià)，對(duì)藥品說(shuō)明書“不良反應(yīng)”和“適應(yīng)證”等內(nèi)容進(jìn)行增補(bǔ)，旨為臨床安全用藥提供依據(jù)。