老年髖部骨折患者術(shù)后早期并發(fā)癥預(yù)防的循證護理

劉瑩瑩

（中山市中醫(yī)院 廣東 中山528400）

髖部骨折是老年最常見的骨折之一，骨折后由于活動障礙，常需要臥床休息，手術(shù)治療雖然能加速患者骨折的恢復(fù)，但由于髖部是下肢主要活動關(guān)節(jié)，人體承重的主要部位,術(shù)后患者也需要適當制動，加上患者年老,全身狀況較差,術(shù)后易引起復(fù)雜的病理生理改變,顯著增加了老年患者術(shù)后各種并發(fā)癥的風險。所以，老年髖部骨折患者術(shù)后目標是減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量。為探討循證護理模式預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后早期并發(fā)癥的應(yīng)用效果，對2017年1月至2017年10月142例老年髖部骨折并行手術(shù)治療患者進行循證護理，收到良好的效果，現(xiàn)將具體報告如下。

1.對象和方法

1.1 對象

1.1.1 一般資料 納入標準：年齡60歲及以上，診斷為股骨頸骨折、股骨粗隆骨折、股骨骨折、髖部多發(fā)骨折、骨盆多發(fā)骨折并行手術(shù)治療的患者。排除標準：病理性骨折、骨折畸形愈合、保守治療者。本組患者142例，男50例，女92例，年齡60～97歲，平均76.87±4.1206歲，其中股骨頸骨折108例，股骨粗隆骨折23例，股骨骨折7例,多發(fā)骨折3例，骨盆多發(fā)骨折1例。患者均行手術(shù)治療，其中全髖關(guān)節(jié)置換50例，股骨頭置換55例，閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)32例，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)5例。

1.1.2 術(shù)前并存癥 合并高血壓102例、糖尿病88例、心臟病32例、帕金森4例、老年癡呆5例、術(shù)前肺部感染21例，尿路感染者18例。

1.2 循證方法

1.2.1 確定問題 通過對142例老年髖部骨折術(shù)后患者的具體情況分析,確定需循證的護理問題為：譫妄，呼吸系統(tǒng)感染，尿路感染，深靜脈血栓，褥瘡。

1.2.2 尋找循證支持 通過查詢相關(guān)文獻數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)尋找老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理方面的文獻，對資料的實用性進行分析，并將所獲得的證據(jù)和護理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗及患者的需求相結(jié)合，制定并實施護理方案。

1.2.3 循證護理的應(yīng)用

（1）預(yù)防譫妄的護理措施

循證：Galanakis等報告術(shù)后急性精神紊亂發(fā)生率可達40.5%[1]，術(shù)后譫妄會在疾病預(yù)后、醫(yī)療花費等方面造成很大的影響，給患者和家屬造成痛苦和負擔，同時增加醫(yī)療護理人員的執(zhí)業(yè)風險[2]。查閱相關(guān)文獻，其發(fā)生的主要原因為：高齡、術(shù)前合并癥、應(yīng)激反應(yīng)、心理因素、治療因素等多發(fā)面綜合的結(jié)果。常發(fā)生于術(shù)后2～5天。表現(xiàn)為：神志不清，語無倫次，妄見妄聞，以突然發(fā)病，晝輕夜重，睡眠和覺醒周期的紊亂為特點。

本組譫妄發(fā)生12例。護理措施：①術(shù)前控制好基礎(chǔ)疾病，使身體的各項指標達到最佳狀態(tài)。②術(shù)后給予心監(jiān)，吸氧，積極補液，糾正水電解質(zhì)紊亂。③調(diào)攝七情：通過以理勝情、以耐養(yǎng)性、以靜制動、以宣消郁，使患者平和七情。④營造舒適的環(huán)境、溫濕度適宜，陽光充足，保持安靜，保證充足的睡眠。⑤做好疼痛管理：正確評估疼痛的程度，在疼痛發(fā)生前進行護理干預(yù)，可防止因疼痛誘發(fā)的譫妄。⑥按醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜安神藥物。⑦保證患者安全，防止墜床等意外的發(fā)生。

（2）預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染的護理措施

循證：肺部感染是老年髖部骨折患者較為嚴重的并發(fā)癥，是造成老年患者死亡的重要誘因。如何在老年髖部骨折患者中實施有效的呼吸道護理以

預(yù)防肺部感染是護理工作的難點[3]。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)：高齡，自身免疫能力下降，肺功能下降，臥床時間長而導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)肺部感染[4]。臨床表現(xiàn)為：咳嗽，咳黃痰，發(fā)熱，聽診肺部濕啰音。

本組肺部感染8例，均為術(shù)前已診斷為肺部感染。護理措施：①搖高床頭30～45度，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽方法，床上進行擴胸運動，吹風車練習。②加強翻身拍背，協(xié)助定時變換體位。按醫(yī)囑予定時進行霧化吸入治療。③做好口腔護理，每天早晚各一次，指導(dǎo)飯后瀨口。④按醫(yī)囑合理進行氧療。⑤營養(yǎng)支持，增強機體抗病能力。⑥慎起居，避風寒，防外感。

（3）預(yù)防尿路感染的護理措施

循證：留置尿管伴隨性尿路感染是最常見、最嚴重的并發(fā)癥，在西方國家占據(jù)各醫(yī)院感染之首位，占30%～50%，在我國占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%[5]。

查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)原因為：導(dǎo)尿管的植入無疑是導(dǎo)致尿路感染的主要原因[6]。表現(xiàn)為：患者自覺尿頻、尿急、尿痛、尿色混濁，尿臭。

本組發(fā)生5例。護理措施：①留置導(dǎo)尿管時，嚴格執(zhí)行無菌操作：②會陰抹洗：每天兩次，倒尿口放尿之前消毒，并高于地面15cm。③保持引流通暢，尿袋不高于恥骨聯(lián)合，注意尿色、質(zhì)、量的觀察。④術(shù)后麻醉恢復(fù)，盡早拔除尿管。⑤按醫(yī)囑合理用藥。

（4）預(yù)防深靜脈血栓的護理措施

循證：下肢深靜脈血栓形成（DVT）是骨科最常見、也是最嚴重并發(fā)癥之一，尤其在老年髖部骨折術(shù)后多見[7]，其發(fā)生率為40%～70%[8]。

查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)主要原因為：臥床肢體制動、高齡患者并發(fā)癥多，骨折及手術(shù)刺激，麻醉刺激，反復(fù)不恰當?shù)撵o脈穿刺、靜脈輸注刺激性液體等。表現(xiàn)為：患肢疼痛、腫脹，重者出現(xiàn)肺栓塞癥狀。

本組無發(fā)生深靜脈血栓。護理措施：對患者作好風險的評估至關(guān)重要，于入院時，手術(shù)前后使用深靜脈血栓風險評估量表進行風險評估并記錄，根據(jù)評估結(jié)果，確定低微、中微、高微、超高微患者，報告醫(yī)生，護士制定宣教及功能鍛煉計劃，采取不同的護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑。①基本預(yù)防：患肢予軟枕抬高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕腫脹，穿彈力襪。鼓勵患者臥床期間進行踝泵運動及股四頭肌舒縮功能鍛煉，病情允許后早日下地活動。②藥物預(yù)防：術(shù)后拔除鎮(zhèn)痛泵即開始使用低分子肝素鈣抗凝，注意觀察藥物的副作用，注意有無出血情況的發(fā)生。③機械預(yù)防：予間歇性充氣加壓泵每天兩次，每次30分鐘進行治療。④健康教育：責任護士一對一床邊指導(dǎo)并向家屬宣教，告知深靜脈栓塞的相關(guān)知識，制作圖文并茂的宣教資料，使患者重視疾病的危害，并積極配合治療護理。

（5）預(yù)防褥瘡的護理措施

循證：有研究顯示臥床患者一旦發(fā)生了褥瘡，所增加的治療費用是政府用于預(yù)防費用的3～4倍[9]。老年骨科患者由于長期臥床，極易并發(fā)褥瘡，嚴重時瘡口經(jīng)久不愈，并導(dǎo)致死亡[10]。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)主要原因為：患者由于疼痛，不愿活動，致局部組織長期受壓，皮膚受到潮濕污穢的刺激，全身營養(yǎng)狀況，年齡，活動受限等。表現(xiàn)為：局部皮膚疼痛，潮紅，壓之不褪色，繼之形成壓力性潰湯、壞死。

本組壓瘡7例，均為院外帶入。護理措施：①避免磨擦力及剪切力：搖高床頭30度，患肢軟枕墊高，維持外展中立位，必要時使用氣墊床及水墊，指導(dǎo)有效抬臀方法，囑定時進行抬臀運動。②保持皮膚的清潔，干燥，大小便后及時溫水擦拭，保持床單位的平整無碎屑，保持皮膚的完整，勿抓撓腰骶部及雙髖部皮膚。③做好壓瘡風險的評估，對高危風險患者，加強床邊交接班，定時按摩受壓部位，必要時使用保護性用具。④加強營養(yǎng)支持，宜進食高蛋白食物，忌食辛辣、忌煙酒。⑤已發(fā)生壓瘡，根據(jù)情況予以泡沫敷料、安普貼、生肌玉紅膏、復(fù)方四黃液外敷，促進壓瘡的愈合。

2.結(jié)果

本研究142例老年髖部骨折并行手術(shù)治療患者，經(jīng)過循證后實施有針對性的護理措施，108例患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，32例術(shù)后并發(fā)癥患者經(jīng)過循證護理恢復(fù)到正常水平。

3.小結(jié)

隨著人口老齡化，老年人髖部骨折越來越多，雖然外科手術(shù)能獲得良好的治療效果，但老年患者各種合并癥的存在，以及老年人對手術(shù)的耐受力下降，術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高[11]。因此，對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理格外重要，直接關(guān)系到患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。本研究通過對142例老年髖部骨折并行手術(shù)治療患者術(shù)后應(yīng)用循證護理模式進行護理，促進了護士運用有據(jù)可依的最新護理理論來指導(dǎo)護理實踐，制定并實施最佳護理方案，降低老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量的同時，保證了患者的安全，提高了患者的生活質(zhì)量。

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