1例中草藥相關肝損傷的病例分析

王麗娟 于海濤

（呼倫貝爾市中蒙醫院 內蒙 古呼倫貝爾 021000）

近年來，中草藥相關因素引起的藥物性肝損傷（DILI）越來越受到關注，中藥所致的肝損傷占臨床藥物性肝損傷總病例的5.6%～32.6%，目前報道中大部分均屬單味中草藥相關的肝損傷，本文討論的是1例使用中藥飲片復方導致肝損傷的病例，通過分析為臨床提供參考。

1.臨床資料

1.1 基本資料

患者，女性，43歲，因“睡眠質量差，不明原因出汗”就診，診斷為月經過少病（腎虛證），處方：熟地黃15g，麩炒山藥15g，山芋肉15g，知母10g，黃柏10g，巴戟天15g，制淫羊藿15g，夜交藤30g，制遠志15g，茯神15g，合歡花30g，桑葉10g。

患者回家自行使用砂鍋煎煮中藥，當晚服用一次未見異常，次日早空腹服用一次后，胃部開始出現不適，進食后不適加重，二個小時嘔吐一次，后感乏力背部明顯感覺疼痛，周身不適，急診就診，生化：總膽紅素24.8umol/L↑，間接膽紅素17.60umol/L↑，直接膽紅素7.2umol/L↑，AST99.00U/L↑，ALT78.00U/L↑，γ谷氨酰轉肽酶85.00U/↑L；血常規：白細胞17.75×109/L↑，中性細胞比率93.31%↑，淋巴細胞比率3.92%↓，給予停口服湯劑及抗感染治療，五天后復查肝功：AST52.20U/L↑，ALT92.20U/L↑，γ谷氨酰轉肽酶122.40U/L↑；血常規：白細胞3.95×109/L↓，中性細胞比率64%，淋巴細胞比率28.90%。12天后根據醫師建議繼續服用前述方劑，服藥后，立即出現胃部疼痛后周身不適、頭暈等癥，就醫查生化：AST251.00U/L↑，ALT225.80U/L↑，γ-谷氨酰轉肽酶170.40U/L↑，總膽紅素49.00umol/L↑，直接膽紅素10.20umol/L↑，間接膽紅素38.80umol/L↑。給予停藥并予保肝藥物保護肝臟治療。五天后復查生化：AST27.30U/L，ALT67.29U/L↑，γ-谷氨酰轉肽酶120.30U/L↑，總膽紅素[1]26.60umol/L↑，直接膽紅素4.93umol/L↑，間接膽紅素21.67umol/L↑。半月后復查生化，正常。

1.2 補充資料

該患就醫前一直在自行服用三七粉保健，另外，在患者最后一次檢查時，胃鏡檢查提示有淺表性胃炎伴糜爛。該患乙肝五項檢測結果乙肝表面抗體陽性，其余陰性，丙肝抗體檢測陰性，熒光免疫檢驗全部陰性。無酗酒史。

2.病例肝損傷分析

2.1 中草藥相關肝損傷是否成立

患者首次因服用中草藥方劑出現不適癥狀時的肝功能檢查結果因無對比，故不能確定其相關性。患者再次服用相同劑量的中草藥處方出現相同癥狀且肝功能檢查結果較之前明顯提高，可以判定患者出現中草藥及其相關制劑再激發事件。另外，該患乙肝五項檢測結果乙肝表面抗體陽性，其余陰性，丙肝抗體檢測陰性，熒光免疫檢驗全部陰性，可排除病毒性、免疫性導致肝損傷，無酗酒史可排除酒精性導致肝損傷，故可診斷為中草藥及其相關制劑肝損傷。

2.2 原因分析

方劑中懷疑具有肝損傷作用的飲片：首烏藤首烏藤主要有效成分均為二苯乙烯類和蒽醌類化合物。羅益遠等[1]通過實驗證實首烏藤中二苯乙烯苷，虎杖苷，蒽醌類的大黃素、大黃素甲醚、大黃素-8-β-D-吡喃葡萄糖的含量較高。蒽醌類物質大黃素在較高濃度下可對肝細胞產生明確的損傷，此種毒性有累積效應。首烏藤中大黃素含量較高，故可推斷首烏藤也可能有一定的肝毒性。淫羊藿經檢索，有淫羊藿導致HBV攜帶者發生肝臟損害的報道[2]，亦有含有淫羊藿成分的壯骨關節丸肝損害的報道，不除外淫羊藿有致肝損害的可能，但相關研究較少，缺乏定論。

組方：該病例處方均為臨床常用藥味，無毒性藥材，無配伍禁忌，除外因組方不合理或毒性藥材應用不合理導致肝損傷可能。

并用藥：該患者長期服用三七粉預防保健，動物實驗表明，大劑量三七總皂苷具有明顯肝臟腎臟毒性，不除外該患者長期服用三七導致三七總皂苷在體內蓄積損傷肝臟的可能。另外，市場上有將土三七（菊三七）混淆為三七使用的情況，有研究顯示土三七在中草藥導致的藥物性肝損傷中高居第二位[3]，所以不排除三七粉中混有土三七導致肝損傷的可能。

3.結語

目前關于中草藥相關肝損傷的研究資料較少，HILI的診斷存在一定難度，本病例雖可診斷為HILI但是發生機制尚不明確。希望社會能提高對藥物性肝損傷（DILI）及HILI的重視程度，同時建議公眾正確對待三七粉的預防保健作用，服用前請專業醫師進行體質辨識再定奪，并且一定要在正規可靠渠道購買，以免買到偽品。