不同手術(shù)取精方式在輔助生殖技術(shù)中的臨床應(yīng)用

鄧?yán)钗模_開玲

1992年世界上成功實(shí)施卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)助孕而使得男性不育患者特別是無精子癥患者的治療達(dá)到一個(gè)新的里程碑，針對(duì)無精子癥患者，目前臨床上有多種手術(shù)取精方式，其中包括睪丸切開取精術(shù)，經(jīng)皮附睪、睪丸穿刺術(shù)及顯微睪丸取精術(shù)3種，為后續(xù)的卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)提供精子，進(jìn)而進(jìn)行體外胚胎培養(yǎng)及培養(yǎng)移植，最終使女性成功受孕[1-2]，此技術(shù)對(duì)精子數(shù)量、活力及受精能力要求不高，因此提高男性生育血親的希望，然而，不同的手術(shù)取精方式存在不同優(yōu)劣，錯(cuò)誤選擇可能會(huì)造成患者痛苦增加以及治療成本的升高，另外不同的手術(shù)取精方式會(huì)對(duì)臨床效果產(chǎn)生影響[3-4]，對(duì)此，本文通過介紹不同取精方式的臨床效果、適應(yīng)證及安全性，為臨床策略和思路提供有利證據(jù)，具體如下。

1 不同手術(shù)取精方式及適應(yīng)證

1.1 睪丸切開取精術(shù) 睪丸切開取精術(shù)手術(shù)過程類似睪丸活檢術(shù)，局部麻醉后切開皮膚及白膜后取出睪丸組織約10～20 mg，后將睪丸組織研磨后在倒置顯微鏡下觀察是否存在生精小管及精子，觀察精子是否活動(dòng)，這種方法的精子檢出率優(yōu)于傳統(tǒng)病理組織切片精子檢出率，但術(shù)中取出的精子數(shù)量較少，手術(shù)耗時(shí)長，手術(shù)切口較長，創(chuàng)傷較大，術(shù)后有出現(xiàn)感染、睪丸血腫、睪丸萎縮及性功能障礙的可能，尤其對(duì)于睪丸較小的無精癥患者，因此，這種手術(shù)去取精方式主要適用于梗阻性無精癥患者，對(duì)于非梗阻性無精癥患者，這種方法的精子取出率較低，但是一種地圖匹配的多點(diǎn)睪丸切開取精技術(shù)，在睪丸表面作好標(biāo)記，先行細(xì)針睪丸多點(diǎn)穿刺尋找精子，后在發(fā)現(xiàn)精子點(diǎn)再行睪丸切開取精術(shù)，這種方法可以提高精子獲取率。

1.2 經(jīng)皮附睪、睪丸穿刺取精術(shù)

1.2.1 經(jīng)皮附睪穿刺取精術(shù) 經(jīng)皮附睪穿刺術(shù)的主要手術(shù)過程包括：常規(guī)消毒、局部麻醉后，左手拇指、食指及中指固定附睪，右手持5 ml注射器穿刺抽吸附睪液后放置倒置顯微鏡下觀察是否存在精子，觀察精子是否有活動(dòng)能力；這種手術(shù)取精方法具有費(fèi)用低、診斷便捷、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，主要適用于輸精管、附睪梗阻的患者，對(duì)于此類患者，輸精管、附睪重建再通技術(shù)能使大多數(shù)已結(jié)扎術(shù)后男性恢復(fù)自然致孕的能力，但仍有部分梗阻性無精子癥患者并不適合接受重建手術(shù)，另外先天性雙側(cè)輸精管缺如是因?yàn)槟倚岳w維化跨膜調(diào)控基因發(fā)生突變引起的疾病，主要表現(xiàn)為附睪中段至精囊腺間存在片斷性缺失，大多數(shù)此類患者也不適合接受重建手術(shù)，對(duì)此兩類患者適合接受附睪取精聯(lián)合卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)而能使其獲得自己的后代[5]。但在進(jìn)行體外受精之前需要對(duì)女方進(jìn)行囊性纖維化跨膜調(diào)控基因等相關(guān)檢查，而提高胚胎的質(zhì)量[6]。有研究顯示，慢性生殖道梗阻后取得精子活力較低而使致孕能力下降，但在后續(xù)輔助生殖技術(shù)的影響下，能成功克服了精子形態(tài)、活動(dòng)力及其他方面的缺陷，提高了致孕率，同時(shí)在成功取精后，卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)前采用的精子處理方法對(duì)不夠成熟的精子進(jìn)行加強(qiáng)穿膜能力，而使受孕率及分娩率升高[7]。另外，經(jīng)皮附睪穿刺術(shù)也可以在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行附睪切開，抽吸附睪液血細(xì)胞較少，精子質(zhì)量較好，有研究顯示，顯微附睪切開取精術(shù)聯(lián)合卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)治療梗阻性無精癥能使致孕率達(dá)到75%，而成功分娩率達(dá)到64%，而先天性雙側(cè)輸精管缺如患者致孕率及分娩率更高。另外手術(shù)成功的關(guān)鍵仍取決于與生殖內(nèi)分泌醫(yī)生、胚胎學(xué)家與男性不育專家間的合作情況[8]；但是，對(duì)于輸出小管梗阻的無精子癥患者，附睪取精術(shù)并不能準(zhǔn)確的取出精子。

1.2.2 經(jīng)皮睪丸穿刺取精術(shù) 經(jīng)皮睪丸穿刺取精術(shù)的主要手術(shù)過程包括：常規(guī)消毒、局部麻醉后，左手拇指、食指及中指固定睪丸，右手持5 ml注射器或者穿刺針穿刺抽吸睪丸液或者睪丸組織后放置倒置顯微鏡下觀察是否存在精子；這種手術(shù)方法主要適用于梗阻性無精癥患者行附睪穿刺取精術(shù)失敗以及非梗阻性無精癥患者，部分男性不育患者可能因?yàn)檫z傳性、內(nèi)分泌功能及精索靜脈曲張等異常導(dǎo)致非梗阻性無精子癥出現(xiàn)，盡管去除病因后僅有部分患者可以恢復(fù)生育能力，而大部分患者仍需要借助輔助生殖技術(shù)才可以生育后代，對(duì)于非梗阻性無精子癥患者，部分患者的睪丸組織中可能有充足的精子用于輔助生殖。睪丸穿刺取精術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷少及能取得足夠精子，此類技術(shù)能在最大限度減少睪丸損傷，且能取得足夠的精子細(xì)胞而保證后續(xù)輔助生殖的成功，有研究顯示，睪丸穿刺取精術(shù)能使非梗阻性無精子癥患者致孕率達(dá)40%～60%，但仍然存在難以完全規(guī)避的此種操作的隨機(jī)性而產(chǎn)生假陽性[9-10]。

1.3 顯微睪丸切開取精術(shù) 作為近幾年發(fā)展較快一種取精技術(shù)，顯微睪丸切開取精術(shù)是對(duì)常規(guī)睪丸穿刺取精術(shù)的進(jìn)一步完善和發(fā)展，其手術(shù)過程包括：①硬膜外麻醉或者靜脈麻醉下，切開陰囊皮膚和鞘膜，完全暴露睪丸；②在手術(shù)顯微鏡下于無包膜下血管的位置切開包膜，廣泛暴露睪丸組織；③在手術(shù)顯微鏡下分離曲細(xì)精管并切取2～3處生精小管；④取出的生精小管研磨并放置倒置顯微鏡下觀察有無精子；⑤如無精子，可繼續(xù)尋找和切取膨脹的生精小管[11]。這種手術(shù)方法由于是在顯微鏡下進(jìn)行，能有效采取生精小管內(nèi)的精子細(xì)胞用于后續(xù)的輔助生殖技術(shù)中，雖其創(chuàng)傷不是最小，但其能確保取最少量睪丸組織下而獲得最大的精子量，目前被越來越多的男科醫(yī)師采用。對(duì)于非梗阻性無精癥患者，行常規(guī)的睪丸切開取精術(shù)因?yàn)椴僮鞯碾S進(jìn)行而需要采集500 mg以上的睪丸量，而嚴(yán)重?fù)p傷睪丸，而此技術(shù)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作下通過25倍放大的顯微鏡而能選取外觀飽滿、不透光及直徑大的生精小管，從而選出含有精子的生精小管而避免了操作的隨機(jī)性，減少睪丸的損傷。有研究顯示，顯微睪丸取精術(shù)與常規(guī)的睪丸切開取精的相比，明顯提高精子獲取率而減低睪丸組織獲取量，前者能夠獲取精子而行卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)的取精成功率達(dá)59%、受孕率達(dá)48%[12-14]。因此，顯微睪丸切開取精術(shù)是目前非梗阻性患者取出精子行卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)生育血親后代的最佳手術(shù)取精方法。

2 常用取精術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)比較

常用取精術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)比較見表1。

表1 常用取精術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)比較

3 臨床效果比較

不同手術(shù)取精方式是否會(huì)影響卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)治療后受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率及妊娠率，這引起臨床廣泛關(guān)注。近年來相關(guān)研究結(jié)果顯示，盡管精子成熟度極低，但卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)依然能獲得較高的受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率及妊娠率。不同取精方式獲取精子因?yàn)槭芫壕印⒏讲G精子、睪丸精子的生理功能不同而影響其正常生理狀態(tài)下受精效果而存在不同，但卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)改變了自然受精過程而克服了正常情況下導(dǎo)致受精失敗的精子活動(dòng)力、形態(tài)等其他方面的缺陷，使自然情況不能穿過透明帶、活動(dòng)力差的精子同樣獲得受精、卵裂及妊娠，而使不同手術(shù)取精方式對(duì)卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率及妊娠率等臨床效果無明顯差異[15]。

4 安全性分析

通過附睪穿刺或睪丸穿刺取得的精子，有部分其活力、形態(tài)及遺傳物質(zhì)可能與正常射精取得精子存在差異，根據(jù)相關(guān)研究進(jìn)展顯示，需要行卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)輔助生殖的男性不育患者通過Y染色體微缺失檢測(cè)及染色體核型分析，部分患者中存在Y染色體微缺失以及染色體數(shù)目和形態(tài)的異常，而導(dǎo)致卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)治療后的男性后代出現(xiàn)Y染色體缺失及染色體核型異常發(fā)生率相對(duì)較高，另外，目前對(duì)輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致后代出生后產(chǎn)生各種缺陷的精子中遺傳突變的發(fā)生規(guī)律仍然所知甚少，其中22q11區(qū)域染色體易位已經(jīng)得到相關(guān)研究證明是因?yàn)槿祟惢蚪M中的特征性DNA序列在有絲分裂的過程是導(dǎo)致染色體異常的重要原因，而輔助生殖技術(shù)避開了自然受精過程中的天然屏障對(duì)精子篩選，而可能把先天存在某種基因缺陷和高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的基因傳給下一代，因此，無論是采用哪種手術(shù)方式取精均需要對(duì)獲取的精子進(jìn)行相關(guān)基因篩查，提高精子質(zhì)量，進(jìn)而提高后代生存質(zhì)量[16]。另外，輔助生殖技術(shù)相關(guān)操作有可能帶入污染顆粒等到卵母細(xì)胞內(nèi)，而損傷卵子的超微結(jié)構(gòu)，而提高了出生缺陷，因此在輔助生殖技術(shù)操作過程需要規(guī)范操作、不斷提高相關(guān)操作技術(shù)，而提高整體嬰兒出生率。

5 總結(jié)

在實(shí)施輔助生殖技術(shù)的過程中，男科醫(yī)師需要根據(jù)不同無精子癥患者情況選擇正確的手術(shù)方式獲得精子，從而減少患者痛苦、降低醫(yī)療成本、提高手術(shù)效果。不同手術(shù)取精方式對(duì)卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)的受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率及妊娠率等臨床效果無明顯差異，另外對(duì)獲得精子前需要進(jìn)行相關(guān)基因篩查，提高精子質(zhì)量，最終提高嬰兒分娩率及出生質(zhì)量。

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