經顱多普勒預測高改良Fisher分級蛛網膜下腔出血后遲發性腦缺血研究

遲發性腦缺血（delayed cerebral is chemia，DCI）是蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者最常見的并發癥之一[1-2]。約20%～40%的蛛網膜下腔出血患者會發生遲發性腦缺血，是患者致死及致殘的主要原因[3-4]。腦室系統積血或基底池存在厚的血凝塊是DCI發生最重要的危險因素，也就意味著高改良Fisher分級的患者DCI的發病風險更高[5]。TCD是目前臨床上預測及發現血管痙攣的最常見的檢查工具，目前臨床主要是使用平均血流速度（mean blood flow velocity，mBFV）≥120 cm/s來預測DCI的發生，但是研究顯示該指標在臨床上預測DCI發生的敏感性和特異性均較差[6]。最近有研究顯示雙側大腦中動脈血流速度比值（mean blood flow velocity ratio of the ipsilateral to contralateral middle cerebral arteries，I/C mBFV）對DCI的預測價值要高于mBFV≥120 cm/s[7]，但是其對高改良Fisher分級蛛網膜下腔出血的DCI的預測價值尚不明確。本研究的目的是觀察在高改良Fisher分級的患者中，I/C mBFV對于DCI的預測價值是否高于mBFV≥120 cm/s。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年11月-2013年11月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經重癥監護室（neurologic intensive care unit，NICU）住院診治且符合以下標準的蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者。

入選標準：①所有患者均經過顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描，對顱腦CT掃描結果陰性或可疑的患者行腰椎穿刺和腦脊液化驗，符合SAH神經影像學和腦脊液征象；②發病72 h內；③接受動脈瘤栓塞術或動脈瘤夾閉術；④改良Fisher分級≥3級。排除標準：①外傷性SAH者和腦實質出血破入蛛網膜下腔或顱內感染、動靜脈畸形、腫瘤卒中和血液病繼發SAH者；②發病6 d內死亡者；③發生再次出血。

1.2 患者管理 對所有患者進行神經重癥監護，維持心肺功能、液體平衡、動脈血壓、顱內壓、血糖、電解質、動脈血氣穩定。動脈瘤處理前維持患者收縮壓血壓不超過160 mmHg。如病情需要，可給予患者鎮靜和機械通氣。動脈瘤處理后避免低血壓，收縮壓維持140～160 mmHg，必要時給予多巴胺和去甲腎上腺素。對于顱內壓升高和顱內占位效應明顯的患者，給予甘露醇或高滲鹽水治療。持續發熱的患者（體溫超過38.5℃）給予非甾體類藥物治療和冰毯機物理降溫。維持血紅蛋白在7 mg/dl。所有患者給予尼莫地平預防血管痙攣。

1.3 DCI診斷標準 住院期間出現：①臨床功能的惡化，包括新出現的局灶性的神經功能缺損、意識水平下降；②顱腦CT掃描發現新的梗死灶，而在入院時或術后立即進行的CT掃描中未發現；③排除引起神經功能惡化的其他原因，如腦積水、再出血、腦水腫、腦室炎、電解質紊亂、缺氧和癲癇發作。

1.4 TCD檢查 對入院的SAH患者，每日或隔日進行TCD檢查直至患者轉出監護室或者發病14 d，使用2-MHZ的探頭經顳窗記錄大腦中動脈的平均血流速度，取樣深度為50～60 mm，血管痙攣的診斷標準為mBFV≥120 cm/s，或I/C mBFV。納入研究的TCD數據的時間點：發生DCI者，為發生DCI前TCD監測顯示mBFV及I/C mBFV數值最大者，未發生DCI者為監測期間mBFV及I/C mBFV數值最大者。

1.5 資料收集 回顧性記錄患者人口學、既往病史、實驗室檢查、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）和Hunt-Hess評分及放射學信息（CT改良Fisher分級）。通過GCS評分和Hunt-Hess評分來評價患者的神經功能狀態。通過入院時CT檢查，觀察主要蛛網膜下腔出血的量和是否存在腦室出血，來進行改良Fisher評分。改良Fisher分級標準：1級僅見基底池出血；2級僅見周邊腦池或側裂池出血；3級有廣泛蛛網膜下腔出血伴腦實質內血腫；4級為基底池和周邊腦池、側裂池較厚積血。當患者神經功能出現惡化時進行復查頭CT，發病2周時常規復查頭CT。所有患者入院時均進行數字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）檢查以明確動脈瘤的位置及大小。

1.6 統計學方法 以SPSS 15.0軟件建立數據庫。連續變量采用（表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量均數采用頻數（頻率）表示，組間比較采用卡方檢驗。診斷價值采用敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值表示。以P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

研究期間共納入符合入選標準的44例患者，其中男性22例，女性22例，平均年齡（50±12）歲。其中改良Fisher分級為4級的40例，3級的4例。總共有18例患者發生了遲發性腦缺血，發生率為41%。

在18例發生DCI的患者中，男性12例，平均年齡為（48±12）歲，Hunt-Hess分級為3～5級的有14例；26例未發生DCI的患者中，男性10例，平均年齡為（51±14）歲，Hunt-Hess分級為3～5級的有18例。

與未發生DCI組相比，DCI組患者男性比例、Hunt-Hess分級、收縮壓、血糖更高，而年齡更小，但僅血糖差異達到統計學意義（表1）。

以大腦中動脈mBFV≥120cm/s為標準時，TCD診斷的敏感性是77.8%，特異性是50%，陽性預測值53.8%，陰性預測值為75%。以I/C mBFV≥1.5為標準時，TCD敏感性是71.8，特異性是41.7%，陽性預測值50%，陰性預測值為71.4%。

3 討論

本研究發現在高Fisher分級的蛛網膜下腔出血的患者中，TCD預測DCI的敏感性和特異性要高于文獻報道，對于高Fisher分級的蛛網膜下腔出血患者，TCD仍是預測血管痙攣的有利工具。與I/C mBFV≥1.5為標準相比，傳統指標（mBFV≥120 cm/s）的預測價值更高。

表1 基線特點比較

腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血致死及致殘的重要危險因素，在許多文獻和日常臨床工作中關于血管痙攣的定義眾多，其中包括：癥狀性血管痙攣，遲發性腦缺血，造影發現的血管痙攣和TCD發現的血管痙攣，FRONTERA JA等[3]研究發現，在眾多的血管痙攣的定義中，DCI與臨床預后相關性最好，是臨床工作最應該關注的。DCI不僅包括癥狀性的血管痙攣，還包括那些影像學上有缺血或梗死的患者。

許多研究發現，mBFV的增加與造影發現的血管痙攣[8-9]、癥狀性血管痙攣[10]和SAH后腦梗死[11]密切相關。LYSAKOWSKI C等[12]發現TCD顯示mBFV超過120 cm/s預測DSA顯示大腦中動脈近端痙攣的敏感性和特異性約80%。因此，臨床上常用mBFV超過120 cm/s來預測血管痙攣的發生。但EMMANUEL CARRERA等研究發現TCD在預測血管痙攣所致的遲發性腦缺血方面能力有限，結果發現TCD顯示mBFV的增加僅會輕度地增加DCI的發生風險，有近40%的DCI患者在監測期間mBFV從來不會超過120 cm/s，表明低TCD值并不意味著血管痙攣的發生風險很低。mBFV≥120 cm/s預測DCI發生的敏感性僅為63%，特異性為52%，陽性預測值為26%，陰性預測值為84%[6]。RYUTA NAKAE等發現I/C mBFV對于DCI的預測價值高于mBFV，ACU值分別為0.86（95%可信區間（confidence interval，CI）（0.76～0.96）和0.80（0.71～0.88）。I/C mBFV預測DCI發生的最佳閾值為1.5。I/C mBFV≥1.5的敏感性為77.0%，特異性為80.0%，陽性預測值為51.3%，而平均血流速度≥125 cm/s的敏感性為67.9%，特異性為71.9%，陽性預測值為37.3%[7]。

本研究并沒有發現I/C mBFV對于DCI的預測價值要高于mBFV，原因考慮：本研究入選的患者主要是改良Fisher分級3～4級的患者，這些患者因為出血量大，積血常常廣泛對稱分布與基底池及外側裂（大腦中動脈走行區），積血會刺激雙側大腦中動脈血流速度均增快，從而不會引起I/C mBFV比值的增加。

本研究存在一些不足之處：并沒有對所有患者每天都進行TCD檢查，所以敏感性和特異性都會不同程度地下降，因此結果只適用于TCD的不定期監測。這也限制了對TCD血流速度每天增加的數據評估，報道顯示每天血流速度增加50 cm/s是癥狀性血管痙攣的預測因子[13]。另外，本研究沒有計算痙攣指數（lindegaard index），而其他研究顯示痙攣指數對于癥狀性血管痙攣有較好的預測價值[14]；此外，本研究人群較少，需要進一步收集數據，在更大的人群中去驗證。

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