村醫對缺血性卒中抗栓藥物應用知識干預分析

我國卒中年發生率達219/10萬[1]，缺血性卒中年復發率高達17.7%[2]。有效的二級預防是減少復發和死亡的重要手段，而二級預防實施的效果受執行水平的顯著影響。既往研究顯示服用阿司匹林的比例在農村較低，主要原因是農村患者對缺血性卒中的危害認識不足，基層醫師專業知識相對欠缺，不能正確進行疾病健康教育及阿司匹林應用指導[3]。村醫作為基層醫療的主要執行者，對缺血性卒中抗栓藥物的認知及臨床應用能力，直接影響農村卒中二級預防的效果。為了解村醫對缺血性卒中抗栓藥物應用知識掌握情況并尋找有效的干預辦法，本研究對北流市村醫進行了缺血性卒中抗栓藥物應用知識調查和培訓，并分析其干預效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 在村衛生室工作具有國家執業助理醫師資格和國家鄉村醫師執業資格的村醫。采取整群抽樣的方法，在北流市抽取20個鄉鎮的村醫作為被研究者。研究時間為2014年5月-2015年1月。

1.2 方法 將研究納入的村醫集中到各鎮衛生院進行封閉式自填問卷調查，規定時間（30 min）完成。問卷是根據2010版《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》[4]相關的內容，結合本市村醫的實際情況自行設計，內容包括：村醫的性別、年齡、學歷、執業資格，抗栓藥物種類、用法、不良反應及二級預防抗栓藥物應用規范（包括卒中后抗栓藥物何時開始使用，是否需長期應用，輸液疏通微循環能否代替口服抗栓藥物，心瓣膜病抗栓治療首選什么藥物，復發性栓塞怎樣處理等）。完成問卷后將村醫分為干預組和對照組，干預組分別集中到各鎮衛生院培訓，培訓內容與問卷一致，根據2010版《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》的內容編寫，主要是介紹抗栓藥物種類、用法、不良反應及二級預防抗栓藥物應用規范。培訓老師為具有中級或中級職稱以上的神經內科專科醫師。對照組不培訓。

半年后用相同問卷再調查。課題組人員對每份問卷進行質量控制，棄去無效問卷，比較干預后兩組村醫對抗血小板藥物應用知識的掌握情況。

1.3 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件建庫，雙遍錄入數據；采用SPSS 19.0進行統計分析。計數資料用率表示，兩組間比較用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，用表示，兩組間比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 研究共納入干預組265例、對照組235例，再調查問卷回收數分別為257份和225份。兩組村醫在性別、年齡、學歷、執業資格方面均無顯著差異（表1）。

2.2 村醫掌握缺血性卒中抗栓藥物應用知識的干預效果 干預前兩組對抗栓藥物種類、藥物不良反應及阿司匹林、氯吡格雷正確用法的知曉率比較，差異無顯著性。干預組干預后與對照組第二次調查比較，知曉率顯著較高（表2～3）。

干預前兩組對卒中后抗栓藥物何時開始應用、是否需長期應用、心瓣膜病使用華法林抗凝、復發性栓塞加抗血小板聚集藥物、有嚴重胃病時選用氯吡格雷等知識的掌握程度進行比較，差異無顯著性。干預組干預后與對照組第二次調查比較，知曉率顯著較高（表4）。

2.3 兩組對臨床藥物應用錯誤的糾正效果 干預前兩組對抗栓藥物臨床應用及復方丹參、血栓通歸類的錯誤看法比較，差異無顯著性。干預組干預后與對照組第二次調查比較差異有顯著性（表5）。

表1 村醫的一般情況

表2 兩組對抗栓藥物基本知識掌握情況

表3 兩組對抗栓藥物不良反應及正確用法掌握情況

表4 兩組對抗栓藥物臨床應用知識掌握情況的比較

表5 兩組對臨床藥物應用錯誤的糾正效果

3 討論

醫師因素、患者因素及醫療體系因素均影響患者二級預防藥物依從性[5]，醫師因素尤為重要，徐翠萍等[6]報道社區患者腦梗死二級預防未抗栓治療的原因，醫師所占比例52%。村醫是基層醫療的主要執行者，他們對抗栓藥物知識的掌握及應用能力與農村卒中患者服藥依從性密切相關，所以探討提高村醫缺血性卒中抗栓藥物知識及應用能力的培訓手段非常必要。

培訓干預能明顯提高村醫對抗栓藥物基本知識的知曉率。2014版《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》[5]指出阿司匹林或氯吡格雷均可以作為首選抗血小板聚集的藥物，阿司匹林最佳劑量為75～150 mg/d，氯吡格雷劑量為75 mg/d。村醫外出學習機會少，村衛生室條件簡陋，專科用藥缺乏，所以村醫對這些知識比較生疏。本調查干預前兩組村醫對抗栓藥物種類，阿司匹林、氯吡格雷正確用法知曉率，將復方丹參、血栓通看作抗栓藥物的比例等沒有顯著差別。干預組干預后同時知曉4個抗栓藥物、4個藥物不良反應及阿司匹林、氯吡格雷正確用法的知曉率明顯高于對照組，將復方丹參、血栓通看作抗栓藥物的比例較對照組顯著下降。干預后村醫對抗栓藥物基本知識認知明顯提高，說明針對性的規范化培訓，是行之有效的辦法。

藥物不良反應是影響用藥依從性因素之一。杜麗君[7]報道患者停藥原因32.7%是擔心藥物不良反應。很多村醫學歷低，年齡偏大，知識老化，對阿司匹林的看法還是“普通制劑的止痛藥，口服劑量大，胃腸道副作用大”，不知道二級預防使用的是小劑量的腸溶片，不良反應明顯減少。對胃腸道不良反應過分擔心，對臨床應用會產生不良影響。基線調查顯示干預前兩組村醫對抗栓藥物不良反應了解不全面，胃腸道癥狀知曉率顯著高于“牙齦出血、皮膚瘀斑”，但兩組比較無顯著差異。干預后干預組對“牙齦出血、皮膚瘀斑”知曉率及同時知曉4個不良反應的比例明顯提高，均顯著高于對照組，說明干預后村醫對抗栓藥物不良反應有了比較全面的了解，這歸因于干預的效果。

培訓干預使村醫對抗栓藥物臨床應用能力顯著提高。缺血性卒中二級預防應從急性期開始[8]，抗栓藥物應長期應用。由于村醫抗栓藥物基本知識缺乏，“亦醫亦農”的身份特點，商家的片面宣傳，部分村醫的逐利思想，導致抗栓藥物臨床應用產生了誤區。基線調查，干預前兩組村醫知道卒中后應立即且長期應用抗栓藥物的知曉率較低；認為定期輸液疏通微循環可代替口服抗栓藥物的比例在30%左右，與文獻報道[9]的37.9%比較接近。干預組干預后對卒中后用藥時間、是否需要長期用藥等知曉率顯著高于對照組；認為定期輸液疏通微循環可代替口服抗栓藥物的較對照組顯著下降。說明培訓干預能明顯提高村醫抗栓藥物臨床應用能力。

本研究結果表明，干預可明顯提高村醫的缺血性卒中抗栓藥物基本知識及臨床應用能力，但與指南的要求還有差距，干預的效果能夠維持多久還有待觀察，培訓干預的方式、方法還有待進一步去研究、探討。

[1] 中華醫學會神經病學分會，腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：154-160.

[2] WANG Y，XU J，ZHAO X，et al.Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J].Stroke，2013，44（5）：1232-1237.

[3] 吳東進.阿司匹林在缺血性腦卒中二級預防依從性影響因素研究[J]．中國處方藥，2017，15（2）：45-46.

[4] 中華醫學會神經病學分會，腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：154.

[5] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：258-273.

[6] 徐翠萍，李偉，寧波，等.成都市龍泉驛區腦梗死患者的社區二級預防研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（1）：42-45.

[7] 杜麗君，林偉良，陳靜靜，等.寧波市江東區缺血性腦卒中二級預防現況調查[J].中國農村衛生事業管理，2015，35（3）：296-297.

[8] AWADA A.Primary and secondary prevention of ischemic stroke[J].J Med Liban，2011，59（4）：213-219.

[9] 王力，張茁，何曉芬.541例復發缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發作患者二級預防現狀[J].中國神經精神疾病雜志，2010，36（10）：594-597.