急性缺血性卒中患者認知功能障礙影響因素分析

陳永明，呂薇，張建明，賈曉琳，孟霞

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）后三分之二的患者可能出現認知功能障礙，其中三分之一的患者在5年內會發展為癡呆癥[1]。癡呆癥在語言、學習、記憶、定向等方面執行力受損，不僅嚴重影響患者的生活質量，也會給社會造成嚴重的醫療負擔。目前對癡呆癥沒有有效的治療措施，但早期出現認知障礙時進行干預可以通過干預預防癡呆癥的發生[2]。本研究對AIS患者認知功能障礙的影響因素進行相關分析，為臨床工作者提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 該研究人群來源于2014年1-10月的急性缺血性卒中患者氧化應激水平的臨床觀察研究（Study on Oxidative Stress in Patients with Acute Ischemic Stroke，SOS-Stroke）納入的4164例患者。納入標準：①年齡≥18歲；②經臨床診斷確診的急性缺血性卒中患者；③卒中發病時間≤14 d；④已簽署知情同意書；⑤隨訪成功。排除標準：①根據頭計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷為非缺血性腦疾病、短暫性腦缺血發作和因血管成形術或血管外科手術導致的醫源性卒中的患者；②有阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森癥等既往病史的患者；③有嚴重意識障礙、視聽損害嚴重，無法完成相關測試的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 認知功能障礙定義 采用簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對患者進行認知功能測定。MMSE＜24分為認知功能障礙，MMSE≥24分為認知功能正常[3]。由兩名專業臨床醫師分別評分，取平均值作為最終評分。

1.2.2 影響因素 人口學特征（年齡、性別、婚姻狀況、居住地、教育程度、吸煙、飲酒、運動情況）通過病例報告表收集，臨床特征[糖尿病、高血壓、高脂血癥、體質指數（body mass index，BMI）、神經功能受損程度]通過臨床檢查判定[4]。運動情況根據工作和閑暇時間的活動類型及頻率來做評價。經常運動：①每周運動4次及以上，每次超過20 min或②每周運動80 min及以上。糖尿病：①1次空腹血糖≥7.0 mmol/L，并有多飲、多食、多尿和體重減輕現象；②已被臨床確診的糖尿病。高血壓：①收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；②已被臨床確診的高血壓。高脂血癥：①空腹血清膽固醇＞6.2 mmol/L；甘油三酯＞2.28 mmol/L；高密度脂蛋白＜0.09 mmol/L；②已被臨床確診的高脂血癥。體質指數：BMI=體重（kg）/身高2（m2）。神經功能受損程度：患者入院24 h之內評估美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分。

1.3 統計學方法 采用SAS 9.4軟件對數據進行分析處理。計量資料符合正態分布用（表示，不符合正態分布采用中位數和四分位數表示，單因素分析采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料的基本描述用頻數和構成比表示，單因素分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；急性缺血性卒中后認知功能障礙的影響因素分析采用多因素Logistic回歸。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本情況 根據入選標準和排除標準共選取3285例AIS患者作為研究對象，男性2143例，女性1142例；平均年齡為（63.52±11.86）歲。AIS后認知功能障礙的患者為869例，發病率為26.45%，其中男性488例，女性381例；平均年齡為（67.10±11.75）歲。

2.2 認知功能障礙影響因素分析

2.2.1 單因素分析 年齡、性別、婚姻、居住地、教育程度、體質指數、高脂血癥、吸煙、飲酒、運動情況、NIHSS評分等均在急性缺血性卒中后認知功能障礙方面差異有統計學意義。與急性缺血性卒中后認知功能正常的人群相比，認知功能障礙的人群年齡更大，運動量更少、NIHSS評分也更高（表1）。

2.2.2 多因素分析 以單因素分析中篩選出的年齡、性別、婚姻、居住地、教育程度、體質指數、高脂血癥、吸煙、飲酒、運動情況、NIHSS評分為自變量，以AIS患者是否患有認知功能障礙為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡、性別、居住地、教育程度、高脂血癥史、運動情況、NIHSS評分有統計學意義。危險因素按影響大小依次為高脂血癥、女性、神經功能嚴重受損、在農村居住及高齡，保護因素為高教育水平和運動（表2）。

表1 認知功能障礙與認知功能正常患者的基線資料比較

表2 急性缺血性卒中后認知功能障礙的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究為橫斷面觀察性研究，結論與國內外的研究結果相一致[5-6]。研究得到AIS患者認知功能障礙的危險因素包括高脂血癥、女性、神經功能嚴重受損、農村居住及高齡；保護因素包括高教育程度和運動。

認知是一種感知并提取外部信息后，接受大腦指令進行操作的高級腦部活動[7]。血脂水平、神經功能受損程度、年齡、受教育程度及運動量均可通過影響腦組織結構或功能影響個體的認知水平。

高脂血癥表現為機體血脂水平升高，可使血液中脂類物質聚集沉積在動脈管壁內膜處，引起動脈粥樣硬化，使腦組織灌注受阻，造成局部腦組織缺血缺氧損傷甚至導致神經細胞死亡，進而損害認知功能[8]。

AIS后神經功能受損引起認知障礙有兩種不同的解釋[9]。有假說認為腦缺血能夠直接導致神經元受損這一腦部器質性損害，使維持信息傳遞的神經活性物質（乙酰膽堿、多巴胺等）無法正常傳導，最終導致機體認知功能下降[10-11]。巴西的BLUM S等[12]則認為人的記憶力與腦部海馬體神經網絡有關，包括腦部皮層和皮層下結構（如丘腦、基底前核等），腦部神經受損將導致記憶力功能失調，機體認知功能下降。

高齡患者發生認知障礙的風險是低齡患者的1.027倍[13-15]。隨著年齡增加，腦組織會發生退行性改變、神經元凋亡等現象，定向力和記憶力均下降增加了卒中后認知功能障礙發生的概率。

接受教育的過程是改善腦組織狀況的過程，AIS患者受教育的程度越高，越不容易發生認知功能障礙。學習是一種與大腦結構、神經遞質及腦內蛋白質等相關的神經活動，可加快血供中的氧氣和葡萄糖循環，并增加神經元間突觸聯系，改善認知功能[16]。此外，受教育程度高的患者，具有更強的保健意識和更好的生活習慣。因此，高教育程度對AIS患者認知障礙的發生起保護作用。

經常進行運動的人，能更好地預防AIS后認知障礙的發生。COTMAN C W等[17-18]的研究表明運動可以提高腦組織中神經營養因子的水平，改善腦血管功能，增強神經網絡的可塑性，進而提高記憶力和邏輯能力。

除了生理因素，社會人口學特征也是AIS患者認知障礙發生的影響因素。本研究認為女性卒中患者比男性更易發生認知功能障礙[19]。但目前國際上對性別與AIS患者認知障礙之間關系的研究結論不一致，HéBERT R等[19]認為男性更易在卒中后出現認知功能障礙，而LEVINE D A等[20]的研究則表明男女之間的差異無統計學意義。性別與AIS患者認知功能障礙是否真正相關仍需進一步研究。

在城市居住的患者比在農村居住者發生認知障礙的風險低，BISCHKOPF等[21]對有關認知障礙的研究綜述也表明了相同的觀點。考慮城市居住的居民更容易獲得優良的醫療資源，發生AIS后得到較好的治療護理；并且城市中的娛樂健身設施比較完善，患者在鍛煉身體的同時可保持良好的精神狀態，良好的身心狀況對認知功能具有保護作用。

本研究為橫斷面研究，沒有收集從卒中發生到出院的時間以及卒中的嚴重程度等信息，可能對結果產生了偏倚。

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