影響腦梗死患者阿司匹林抵抗的隨訪研究

于 楊, 王仲坤， 脫 淼

缺血性腦卒中具有較高的致殘率和致死率,其二級預防越來越得到重視。阿司匹林作為腦梗死二級預防指南推薦藥,應用越來越廣泛[1]。部分患者即使常規服用阿司匹林仍繼續經受缺血性心腦血管事件,稱為阿司匹林抵抗(AR)[2]。研究顯示AR在腦梗死的發生及復發中起重要作用[3]。AR發生機制尚不明確,患者服藥依從性對AR的影響結論尚不統一,本次研究針對本院腦梗死患者阿司匹林服藥依從性進行隨訪研究,探討其與AR的關系及影響依從性的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2015年3月-2016年9月入住青島大學附屬醫院神經內科腦梗死患者451例。入組標準：(1)符合腦梗死診斷標準[4],并經頭部CT或MRI證實；(2)首次發生腦梗死；(3)服用阿司匹林100 mg>7 d；(4)出院時恢復較好,可以自主服藥；(5)出院時血壓、血糖、膽固醇、低密度脂蛋白等控制在正常范圍內；(6)在院檢測AA抑制率≥50%；(7)自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)同時合并出血；(2)血小板計數異常；(3)急性栓塞；(4)存在意識障礙、精神異常、失語等不能配合者；(5)合并嚴重的心、肝、腎等疾病史；(6)同時應用其他抗血小板或是抗凝藥物；(7)存在嚴重胃腸疾病影響阿司匹林吸收者。

1.2 方法

1.2.1 血小板抑制率檢測 運用血栓彈力圖(Thrombelastograghy,TEG)技術,測定患者血小板抑制率,抽取靜脈血4 ml分別置入枸櫞酸鹽和肝素試管中,2 h內完成血小板抑制率的檢測。TEG檢測儀器為美國Haemoscope生產的TEG 5000。使用試劑包括高嶺土、P物質、花生四烯酸(AA)。AA誘導的AA抑制率<50%為阿司匹林抵抗(AR)；AA抑制率≥50%為阿司匹林敏感(AS)[5]。

1.2.2 患者依從性調查 患者住院時間起,至患者再次發生腦梗死或其他血管事件、死亡、失訪為終點,每月由專門人員采取電話隨訪或門診隨訪一次,共計隨訪12個月,隨訪結束時對患者再次進行AA抑制率及生化指標檢測,應用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)對患者依從性進行評估。

1.3 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件進行分析,正態分布計量資料采用獨立樣本t檢驗,非正態分布計量資料采用秩和檢驗,計數資料采用χ2檢驗,采用多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪結果 共納入451例患者,其中拒絕隨訪11例,失訪8例,死亡3例,余429例。經過血栓彈力圖復測結果分組,阿司匹林抵抗(AR)52例12.12%；阿司匹林敏感(AS)377例87.88%。兩組一般資料高血壓、糖尿病相比差異有統計學意義(P<0.05),依從性對比AR組明低于AS組(P<0.05),復發率AR組高于AS組(P<0.05)(見表1)。

2.2 將可能對AR有影響的高血壓、糖尿病及依從性納入多元Logistic回歸分析 發現糖尿病,依從性依然是AR的獨立危險因素(見表2)。

2.3 根據依從性將患者分組 依從性良好組154例35.89%;依從性較差組275例64.11%。兩組比較文化程度、獨居、收入、疾病了解等差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

2.4 將影響依從性的因素納入多元Logistic回歸分析 文化程度、月收入、疾病了解、醫療費用支付方式是影響患者依從性的獨立危險因素(見表4)。

表1 AR和AS組臨床資料及依從性比較

表2 影響AR因素的多元Logistic回歸分析

表3 依從性良好組與依從性較差組相關因素比較

表4 影響依從性相關因素多元Logistic回歸分析

3 討 論

阿司匹林抵抗(AR)的發生是一種多因素相互作用的結果,其中患者依從性一直備受關注。Kenneth等研究顯示,不良的依從性可能是冠心病患者阿司匹林抵抗和疾病復發的重要影響因素[6]。經研究主要集中于心血管疾病患者中,對于腦梗死患者研究較少,我們研究在腦梗死患者中得到相似結論,在院期間對阿司匹林敏感的腦梗死患者出院后隨訪12 m,有52例患者出現AR占12.12%,其中只有11例患者有很好的依從性,41例患者依從性差,兩組之間差異有統計學意義(P<0.05),說明依從性差是AR發生的危險因素,進一步將AR的相關影響因素納入多元Logistic回歸分析，發現依從性差是AR發生的獨立危險因素。Eduard等研究顯示阿司匹林抵抗和依從性差均是可以提高心腦血管疾病的發生和復發率,但依從性差可以增加AR的發生,更需得到重視[7]。Tantry等對223例心血管病患者進行血小板功能檢測,發現8例存在AR,其中7例患者為正規服用阿司匹林,糾正患者正規服用阿司匹林后,重新檢測,7例患者全部轉變為AS[8]。本研究結果與其相仿,429例AS患者中,275例未正規服用阿司匹林,重新進行血小板功能檢測,41例發生AR。說明抗血小板藥物依從性差可能是阿司匹林抵抗的一個重要原因。

研究已經證實,AR是心腦血管疾病發生和復發的危險因素[9]。一項薈萃分析表明AR可以增加血管性閉塞疾病的發生率,而這些風險的發生是那些沒有遵醫囑服用藥物的患者[10]。我們的數據支持這一觀點,依從性差組復發率高于依從性好組(P<0.05),依從性差是腦梗死復發的危險因素,同時依從性差可以引起AR,二者相互促進,增加腦梗死的發生及復發風險。患者依從性差是普遍存在的現象,瑞典的一項隊列研究表明缺血性腦卒中患者出院2 y內抗血小板聚集藥的使用率為63.7%[11]。我國一項研究顯示,出院1 y內約有66.0%的患者可以繼續堅持服用抗血小板聚集藥物[12]。我們的研究顯示依從性良好組154例占35.89%;依從性較差組275例占64.11%。單因素分析9項指標是影響患者依從性的相關因素,進一步將相關因素納入多元Logistic回歸分析發現文化程度低、收入低、自費比例大、對疾病了解少是患者依從性較差的獨立危險因素。國內有研究顯示,影響缺血性卒中二級預防依從性的因素主要包括患者自身因素、疾病與治療狀況以及醫患關系3部分[13]。另一研究顯示,年齡、教育程度、認知功能、血管性共病多少、日常生活能力等影響患者對二級預防用藥的依從性[14]。我們的研究也發現相似的問題。影響依從性的因素非常復雜,來自個人、家庭、社會、醫院等方方面面,因此了解患者二級預防依從性現況,并結合循證的方法歸納其影響因素,分析其與依從性的相關程度,從而為社區、家庭落實二級預防措施提供干預的靶點,應該引起重視。

綜上,AR是腦梗死發生及復發的危險因素,患者服藥依從性差是發生AR的獨立危險因素；文化程度低、收入低、自費比例大、對疾病了解少是患者依從性較差的獨立危險因素。因此需加強對患者宣教及給予適合患者經濟的合理治療方案,提高患者依從性,達到有效二級預防的目的。

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