臨床表現為八個半綜合征的腦橋梗死1例報告

馬燦燦， 徐 耀， 張熙斌

一個半綜合征(one-and-a-half syndrome)合并同側第七對顱神經受損稱為八個半綜合征(eight-and-a-half syndrome)，屬臨床上較為罕見的腦干綜合征，國內外鮮有報道，現將我院診治的臨床表現為八個半綜合征的腦橋梗死1例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，57歲，因“頭暈伴復視5 d”于2017年4月20日入院。患者于5 d前無明顯誘因出現頭暈，向遠處看有復視，左眼閉合不全，左側口角歪斜，言語欠清，行走不穩，無視物旋轉，無惡心嘔吐，無黑曚，時有右手麻木，無飲水進食嗆咳，無意識障礙及大小便失禁。外院頭部CT見多發缺血灶，心電圖示心房顫動，診治不詳，擬“腦干梗死”收治我科。既往有高血壓病，規律口服常降片、卡托普利片；有糖尿病，皮下注射門冬胰島素30 r；有心包積液和心房顫動，口服地高辛、拜阿司匹林。查體：Bp178/80 mmHg，神清，言語欠清，雙側瞳孔d=3 mm，對光反射靈敏，向左側水平注視時左眼外展障礙，右眼內收障礙；向右側水平注視時左眼內收障礙，右眼外展正常伴水平眼震，雙眼上視、下視無受限，輻輳反射正常(見圖1)，左側額紋及鼻唇溝變淺，左眼瞼閉合不全，示齒口角右歪，雙側軟腭對稱，咽反射正常，伸舌居中，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，心率76次/分，律不齊，房顫律，各瓣膜聽診區未聞及明顯器質性雜音，腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，四肢肌力及肌張力正常，雙側腱反射正常，指鼻試驗和跟膝脛試驗陰性，雙側病理征陰性。入院后輔助檢查：血常規、感染性標志物、凝血常規均未見異常，空腹葡萄糖12.78 mmol/L，糖化血紅蛋白HBA1c 8.5%，尿酸417 μmol/L，甘油三酯1.88 mmol/L，總膽固醇4.08 mmol/L，低密度脂蛋白2.30 mmol/L，血同型半胱氨酸17.0 μmol/L，癌胚抗原4.80 ng/ml，尿蛋白質()，尿微量白蛋白2139.00 mg/L，24 h尿蛋白定量1.03 g。頭部MRI(見圖2)(2017年4月21日)：DWI見橋腦急性梗死灶，雙側額頂葉皮質下、放射冠區、基底節區及橋腦多發缺血灶及腔隙性梗死灶，老年腦改變，室周腦白質變性，ASL見雙側枕葉灌注稍減低。CTA(見圖2)(2017年4月27日)：右側椎動脈顱內段纖細，未見明顯狹窄。頸部血管彩超：雙側頸總動脈阻力指數增高，左側頸動脈單發斑塊(不均質扁平斑塊7.0×2.5 mm)，右側椎動脈管徑纖細。TCD：右椎動脈顱內段纖細，未見明顯狹窄。雙下肢血管彩超：左、右下肢所見動脈及靜脈未見明確異常。心臟彩超：左室順應性減低，二尖瓣及三尖瓣輕度返流，少量心包積液。心電圖：心房撲動(呈3∶1下傳心室)，T波改變。動態心電圖：心房顫動，偶發室性早搏。診斷：急性腦橋梗死，心房顫動，高血壓病，2型糖尿病，高同型半胱氨酸血癥，2型糖尿病腎病。給予抑制血小板聚集、調脂穩定斑塊、改善微循環、營養神經、促進腦細胞代謝、降壓、降糖、降同型半胱氨酸、護腎減少蛋白尿等治療，因心房顫動于治療第5天將拜阿司匹林抗血小板替換為華法林抗凝，并監測INR。治療第10天患者頭暈及復視癥狀改善出院，仍有左側周圍性面癱，眼球活動無明顯改善(左眼內收、外展障礙，右眼內收障礙)。出院后繼續口服抗凝、調脂穩定斑塊、降壓降糖等藥物，并輔以針灸治療。3 m后門診隨訪，患者左側周圍性面癱改善不明顯，眼球活動明顯好轉(左眼外展和右眼內收充分，左眼內收活動范圍較前增大)，繼續門診隨訪中。

a：原始眼位；B：向左側水平注視時左眼外展障礙，右眼內收障礙；C：向右側水平注視時左眼內收障礙，右眼外展正常；D、E：雙眼上視、下視無受限

圖1 患者眼球活動圖

2 討 論

一個半綜合征由Fisher[1]于1967年首次報道，為腦橋旁正中網狀結構(parapontine reticular formation，PPRF)和對側已交叉過來的聯絡同側動眼神經內直肌核的內側縱束(median longitudinal fasiculus，MLF)同時受累所致。臨床表現為：(1)病灶側眼球不能外展、內收；(2)病灶對側眼球不能內收但能外展，外展時多伴有水平眼震；(3)兩眼垂直運動及輻輳反射正常。定位于腦干PPRF或外展神經核水平。八個半綜合征由Eggenberger[2]于1998年首先命名，為腦橋被蓋下部PPRF的和MLF毗鄰面神經及面神經核受累所致，臨床表現為一個半綜合征合并同側周圍性面癱，一般不會出現意識障礙(病變部位在腦橋被蓋下部，未累及上行網狀激活系統)，眼球垂直運動與輻輳反射正常(未損害上丘及輻輳反射通路)，MRI見同側腦橋被蓋部病變，具有重要的臨床定位意義，定位累及腦橋旁網狀結構、內側縱束、面神經及纖維。最常見的病因是缺血性腦血管病和脫髓鞘[3]，尤其以橋腦被蓋部的腔隙性梗死最為常見，也見于腦出血、多發性硬化、顱內腫瘤、腦干結核瘤、血管炎等[4～6]。腔隙性腦梗死主要的危險因素有長期吸煙酗酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動、高同型半胱氨酸血癥等，其發病機制和危險因素密切相關，多發性腔隙性梗死發病機制與大動脈閉塞性疾病、心源性栓塞關系密切，而單發腔隙性腦梗死患者盡管有心房顫動，可能僅為巧合共同存在，仍考慮其發病機制為小動脈或小血管疾病[7,8]。

本例患者急性起病，有多種卒中的危險因素，臨床表現為頭暈、眼球水平運動障礙、復視，神經系統檢查符合八個半綜合征，排除其他病因，經頭部MRI證實為左側腦橋被蓋部急性梗死，故診斷明確。患者有糖尿病病史，須與糖尿病性眼肌麻痹相鑒別，糖尿病可以出現缺血性眼肌麻痹，多累及動眼神經，表現為單眼不全眼肌麻痹，很少雙側受累，結合MRI見急性腦橋梗死灶，故不考慮為糖尿病性眼肌麻痹。本例患者雖然有心房顫動，但MRI上僅有單發急性腦橋梗死灶，無其他部位急性病灶，故是否為心源性栓塞尚不能完全肯定，CTA見右側椎動脈顱內段纖細，未見斑塊及狹窄，故不考慮為大動脈閉塞性疾病，因此我們推測本例患者發病機制為高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血癥等共同作用導致椎基底動脈的深穿支血管病變或小血管病變。本例患者在住院期間依據《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》[9]進行個體化的治療，給予抗血小板、調脂穩定斑塊、控制危險因素(降壓、降糖、降同型半胱氨酸)等。并根據指南建議，所有不存在禁忌證的高風險房顫患者(CHA2DS2-VASc評分≥2分)都必須接受血栓預防的治療，本例患者CHA2DS2-VASc評分為4分，權衡出血風險后啟動華法林抗凝進行卒中二級預防。八個半綜合征預后較好，3 m隨訪時患者仍有輕度周圍性面癱，但因未行面神經肌電圖檢查，無法客觀的判斷面癱預后情況，患者眼球活動好轉，雙眼向左側注視運動充分(左眼外展和右眼內收恢復)，僅遺留左眼內收受限，進一步證實病變累及腦橋PPRF和同側MLF，而與動眼神經核團無關。

典型的八個半綜合征在臨床上不多見，詳細的神經系統檢查有助于精確定位，綜合病情及輔助檢查進行定性。同時遵循最新指南及時評估腦梗死的病因、危險因素及發病機制，指導臨床進行規范化個體化治療及二級預防，患者隨訪依從性較好，密切監測INR，無出血性事件和缺血性卒中復發。

[1]Fisher CM.Some neuro-ophthalamological observations [J].J Neurol Neurosurg Psychiatery,1967,30(5):383- 392.

[2]Eggenberger E.Eight-and-a-half syndrome:one-and-a-half syndrome plus cranial nerve Ⅶ palsy[J].J Neuroophthalmol,1998,18(2):114-116.

[3]Kong WY,Tan YQ,Sia CH.Adding up cranial nerves to localize the lesion:eight-and-a-half syndrome[J].QJM,2016,109(9):627-628.

[4]van Toorn R,Schoeman JF,Donald PR.Brainstem tuberculoma presenting as eight-and-a-half syndrome[J].Eur J Paediatr Neurol,2006,10(1):41-44.

[5]Keane JR.Internuclear ophthalmoplegia:unusual cases in 114 o f 410 patients[J].Arch Neurol,2005,62(5):714-717.

[6]Wanono R,Daelman L,Maarouf A,et al.Eight and a half plus syndrome as a first presentation of multiple sclerosis[J].Rev Neurol,2014,8/9:553-554.

[7]Park YS,Chung PW,Kim YB,et al.Small deep infarction in patients with atrial fibrillation:evidence of lacunar pathogenesis[J].Cerebrovasc Dis,2013,36(3):205-210.

[8]Wardlaw JM,Doubal FN,Eadie E,et al.Little association between intracranial arterial stenosis and lacunar stroke[J].Cerebrovasc Dis,2011,31(1):12-18.

[9]中華醫學會神經病學分會腦血管疾病學組缺血性卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014[J].中華神經科雜志,2015,48(4):258-273.

圖2 頭部MRI-DWI顯示腦橋被蓋部偏左側高信號(A);對應的ADC顯示低信號(B)；頭部CTA顯示右側椎動脈顱內段纖細(C)