探討腹腔鏡技術在子宮肌瘤手術中的應用

曲艷威

子宮肌瘤是女性生殖器官良性腫瘤, 以往都是采取開腹手術剔除的治療方式, 現在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術已經得到廣泛應用, 此次對本院收治的176例行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者的臨床資料進行回顧性分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月～2017年10月本院收治的176例行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者的臨床資料。患者年齡最小25歲, 最大51歲, 平均年齡(36.5±4.9)歲；未育8例, 已育168例；有剖宮產史37例；合并附件囊腫8例；月經明顯增多125例；均無心、肺、肝、腎等疾病；單發肌瘤157例, 多發肌瘤19例, 最多為3個肌瘤；漿膜下肌瘤123例, 肌壁間肌瘤47例, 闊韌帶肌瘤4例, 宮頸肌瘤2例。肌瘤直徑3.0～10.0 cm。

1.2 方法 所有患者均行彩色超聲及陰道探頭檢查, 以了解肌瘤的大小、數目、位置、形狀和活動度, 并常規行宮頸細胞學檢查排除宮頸癌。月經不正常者行宮腔鏡檢查或診斷性刮宮, 排除子宮內膜惡變。手術時機選在月經干凈后卵泡期, 此期盆腔充血少, 瘤體質地較硬, 以便減少術中出血。體位：取頭低臀高仰臥位, 需通輸卵管者取膀胱截石位。具體操作方法：腹部常規3點穿刺, 腹腔鏡下將垂體后葉素12 U注入子宮切口部位或宮底肌層內, 以便子宮收縮而變硬。切口根據肌瘤位置、形狀、大小選擇, 在肌瘤最突出部位切開子宮肌層, 切口長度略小于肌瘤的直徑, 如果肌瘤較大, 則選擇梭形切口, 切去部分肌瘤包膜, 用有齒抓鉗鉗夾固定瘤核, 邊旋轉邊向上提拉, 完整剝除肌瘤, 創面予電凝止血并縫合。大肌瘤使用電動肌瘤粉碎器將肌瘤逐塊取出。然后沖洗腹腔, 確定無出血后排除氣體。

1.3 觀察指標 觀察患者手術效果、手術時間、出血量、出院時間、并發癥發生情況及復發情況。

2 結果

176例患者中173例手術成功, 手術成功率為98.3%；3例患者轉為開腹手術治療。平均手術時間為(80±32)min, 出血量 80～120 ml, 術后排氣時間 16～28 h, 出院時間 4～6 d, 患者均未出現大出血情況, 無子宮穿孔、術后感染和肌層血腫等并發癥發生。隨訪顯示, 有2例患者術后6個月復發。

3 討論

子宮肌瘤是平滑肌細胞良性腫瘤, 育齡女性較為多見,腹腔鏡下進行剔除手術能夠治愈因肌瘤導致的月經過多、盆腔疼痛等癥狀, 保留患者的子宮, 手術后患者身心健康得到保障［1,2］, 當前使用腹腔鏡手術剔除子宮肌瘤已經成為了該疾病的首選治療方式。

3.1 適應證 腹腔鏡手術的優勢明顯, 如果不能夠正確操作, 會讓手術變得困難, 可能會要轉為開腹手術, 通過本組資料總結出以下適應證：①無心肝腎疾病, 術前對患者的肌瘤數目、大小、位置了解清楚。②肌瘤直徑<10 cm［3］。③單發以及多發子宮肌瘤患者, 肌瘤數目≤3個, 根據要求和熟練度選擇術式, 如果患者有粘連, 嚴重出血等情況, 應該轉變術式, 使用開腹手術［4,5］。此次隨訪顯示, 有2例患者術后6個月復發, 有3例患者術前為多發肌瘤, 其復發性比其他患者高, 多發肌瘤以及小肌瘤比較多的情況, 小肌瘤很容易被遺漏。

3.2 手術技巧 ①宮體肌瘤切口以縱向為主, 如果肌瘤大部分處于漿膜下, 則能夠使用梭形切口, 盡量一次將瘤核切除, 將肌瘤假包膜和肌層間隙進行分離, 分離較為簡單, 組織血管比較少。②主要是將闊韌帶前葉打開, 盡量分離時無血, 分離到達肌瘤和子宮相連接的部位, 牽拉肌瘤, 防止輸尿管和子宮血管受到損傷, 使用電凝止血然后離斷［6,7］。③宮頸肌瘤應先將膀胱子宮反折腹膜打開并下推膀胱, 然后分離出瘤體, 基底電凝止血切除。④縮宮素應用方面, 手術時在瘤體和子宮肌層交界的地方進行縮宮素注射, 讓子宮平滑肌收縮良好, 能夠減少出血, 根據研究顯示, 子宮肌瘤剔除術的主要并發癥就是出血, 因此應該要格外注意［8］。⑤單純連續縫合能夠減少打結時間, 注意防縫線松動導致患者創面出血。不同縫合方式有其優缺點存在, 要結合術者的操作性和熟練度來進行使用。

3.3 術中注意 ①盡量不使用電凝, 電凝操作不當會讓子宮肌層局部壞死, 有瘺的可能。②止血最佳的方式是縫合, 可是打結技術不合格, 縫合松弛會有死腔出血, 引起感染, 當瘤腔較深, 應該縫合2～3層［9,10］。③肌瘤取出方面,≤4 cm的肌瘤應該先電切, 然后取出, 可以防止切口被擴大,>4 cm的瘤體應該使用子宮旋切器旋出。④因為使用腹腔鏡手術沒有觸覺反饋, 對組織進行鉗夾會因為力量太大而損壞組織表面。⑤闊韌帶肌瘤時不要對輸尿管造成損傷, 保護好膀胱。此次研究中, 176例患者中173例手術成功, 手術成功率為98.3%；3例患者轉為開腹手術治療。平均手術時間為(80±32)min, 出血量80～120 ml, 術后排氣時間16～28 h, 出院時間4～6 d, 患者均未出現大出血情況, 無子宮穿孔、術后感染和肌層血腫等并發癥發生。

綜上所述, 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術能夠保留子宮, 清除病灶, 對患者的創傷比較小, 并發癥少, 患者住院時間比較短, 掌握好適應證、止血和熟練操作是成功的關鍵。

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