缺血性中風偏癱從頭論治思路探討

劉興安,王瀠彬，于洋

(1.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110084)

缺血性腦卒中又稱腦梗死，屬祖國醫學“中風”病領域，現代稱缺血性腦中風，其臨床表現以起病急驟，病情變化不定為主要特征，并同時具有“發病率、致殘率、死亡率”三高的特點。缺血性中風病從前至今有呈現出年輕化趨勢，且成為中風病中發病率最高的癥型，而偏癱是中風病致殘的主要病癥之一，其是由于上運動神經元損害而致的中樞性癱瘓，中風病患者的生存、生活質量以及日常工作能力受到了嚴重影響[1]。故在對此類病癥的治療思路上應予以重視，筆者從事腦病臨床多年，在其臨床應用以及相關理論學習中發現，對于缺血性中風偏癱從頭部論治效果甚佳，針灸對此具有獨特優勢，故對其理論機制進行初步研究和探討，現總結如下。

1 氣血、陰陽與缺血性中風偏癱

中風在《內經》中早有記載，其病因不外乎“風、火、痰、氣、瘀”等外邪的侵襲以及臟腑的虧損導致陰陽失調，中風日久，病情由表入里則耗氣傷血，氣血虧虛不能充盈脈絡，脈絡失養則萎靡不用，經氣不利而造成肢體運動不利，其中中風中以缺血性中風最為多見，而缺血性中風雖在《內經》中無明確記載，但已經有關于此病的敘述，《靈樞·刺節真邪》云：“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用”，營衛二氣不足與中風之間的內在關聯。而在《諸病源候論》中記載：“半身不遂，脾胃虛弱，血氣偏虛，風邪入中而致病……”中又得以體現，此病易因氣血虧虛，外邪侵襲而致，朱丹溪曰：“半身不遂，大率多痰，在左屬死血，在右屬痰有熱，并氣虛。”在此，死血即瘀血，而瘀血與缺血互為因果關系[2],因瘀血阻滯脈絡，以致新鮮血液無法正常運行，而造成遠端脈絡失于血液濡養，反之，脈絡中因血液虧虛、運行不暢而致血瘀，由此可見血瘀為中風病的一大致病因素，總結而言，氣虛血瘀為缺血性中風偏癱的主要病機之一。針灸可調和陰陽、調和氣血、疏通經絡、使正氣得以恢復，在中風后遺癥偏癱治療康復中取得較好的臨床療效。

2 缺血性中風從頭論治

筆者認為缺血性中風的診療應基于其病的病位、病機以及治則，且筆者剖析其本質，發現均與頭部有密切關聯，為缺血性中風從頭論治奠定了理論基礎，針灸在治療此病上占據獨特優勢，通過臨床實踐與觀察發現，頭針療法治療缺血性中風療效顯著，對其機理闡述如下。

2.1 從病位來看，頭部與缺血性中風病位——腦部直接相關

《素問·脈要精微論》中說道：“頭者，精明之府。”因諸多經脈匯聚于頭面部，且頭部有許多重要穴位以及腦神經，故五臟六腑之精氣亦匯聚于頭面,頭部解剖可大概分為頭骨、肌肉以及面部五官，中風屬于腦血管意外疾病,其病位之腦藏于頭顱當中，見于《錦囊密錄》中提到：“腦為元神之府，主持五神，以調節臟腑陰陽，四肢百骸之用”古人認為人的精神意識、思維活動等都主宰于腦，更是有學者明確指出：中風“病在腦之脈絡”[3]，缺血性腦中風主要臨床表現是以語言障礙、肢體活動不利等為特征的疾病，以局部血液供應障礙，組織缺氧、缺血性壞死或腦軟化為病理表現特征。由此可見頭部與中風之病位腦直接相關，在頭部進行針刺可直接達到中風之病所，可加快腦部的側枝循環建立，增加腦部血流灌注量，改善腦部氧代謝，保護神經元細胞，并減少其凋亡[4]。同時也可溝通腦以及諸多臟腑，起到調節全身氣血的作用，在很大程度上起到阻斷以及預防中風病的發生與發展的作用。

2.2 從病機上看，循行于頭部的重要經脈閉阻是中風發病的經絡學基礎

經絡理論認為，十二經脈中，陰經走胸腹，陽經上頭面，故頭部有“諸陽之會”之說，前額為陽明，兩側為少陽，腦后為太陽，陰經在循行中相交會與相表里的陽經，如肝足厥陰之脈“……連目系，上出額，與督脈會于巔”，故陰經間接與頭部相聯系。由此可見，十二經脈直接或間接的到達頭部，另外在頭部經脈循行中更包括了具有“陰脈之海”之稱的任脈以及“陽脈之海”的督脈，因此可見，頭面在經絡理論中占有重要地位。

中風病總的病機為臟腑虧損，陰陽失調，而頭面部的經絡既有總督陰陽的任脈與督脈，又有可直接或間接調理臟腑的十二經脈，有學者指出“腦脈痹阻”“腦髓損傷”是引起缺血性中風的主要病機之一，因“腦脈痹阻”而導致的“腦髓損傷”必然會使腦部經脈失其所主，脈氣閉塞，從而使經絡功能紊亂，形成瘀滯，故筋脈痹阻，四肢不用。因此，頭部經脈閉阻，是缺血性中風的經絡學基礎，在治療中選取經絡可著重選取督脈、少陽、太陽等來針刺，因中風病日久導致肝腎虧虛，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛而不能濡養于筋脈，而脾主四肢，脾胃虛弱，四肢經脈失于充足的水谷精微的充盈而造成筋脈痿痹，肢體不利，故中風病務必不能忽視內在臟腑的調理，注重補肝腎和調脾胃。同時也體現了臟腑與經脈之間的相互依賴與調節的關系。

2.3 從治則上看，疏通頭部經脈是促進缺血性中風康復的重要途徑

針灸治療缺血性中風有重視腦部經脈的特點，在腦部經脈中涉及腦內循行的大概有四條經脈，即膀胱經、胃經、肝經以及督脈，這幾條經脈在循行上與中風之病位——腦直接相關，因經脈具有“循行所過，主治所及”的治療特點，針刺百會、水溝、風池、曲鬢、風府等穴位可直達病所，因缺血性中風偏癱病癥重要體現在肢體，病位在腦，病理機制為氣血逆亂，風、痰、火、瘀等邪氣趁虛侵襲腦竅，導致竅閉神昏、神機失用以及肢體失活。在意識方面，可出現神識昏蒙，認知、辨別、思維能力等腦力方面的困難；在運動功能方面，則呈現在面部、舌體、吞咽、軀體以及四肢等活動功能的障礙[5]。腦脈痹阻，腦髓失養，而腦髓賴腎精之所化，督脈、膀胱經上通于腦，下通于腎，為“精髓升降之通路”。《醫學衷中參西錄》記載：“腦為髓海……究其本源，實乃腎中真陰真陽之氣醞釀化合而成……緣督脈上升灌注于腦。”陰陽的特性中所謂陰靜陽動，講的是機體內外一切運動機能都源于陽氣的激發和鼓動，故在治療偏癱中多選陽經腧穴來調陽氣以促動，在腦部循行的主要陽經中，督脈為一身陽氣之所聚，為“陽脈之海”，故疏通督脈之所以能夠恢復腦髓神機對意識和機體活動功能等能力的控制調節作用，歸功于疏通督脈可起到激發陽氣、疏通腦絡，調節氣血的功效。

3 缺血性中風取頭部進行針灸治療的優勢

綜上所述，頭部為所匯聚陽經最多，距離中風病位最近以及作用最直接的部位，陽經主動，腦部循行經脈包括太陽、少陽以及督脈三大陽經，其循行從頭至足，縱觀全身，有總領全身陽氣的作用。缺血性中風其病理是以腦部血液供應障礙，組織缺氧、缺血性壞死或腦軟化等為特征[6]。缺血可致腦部血管痙攣，局部腦血流量的降低，缺少葡萄糖和氧的供給，以及細胞能量代謝不行，而損傷局部腦組織及其功能。而有研究表明[7]，頭針針刺，可改善腦部氧代謝，保護神經元，因其針刺頭部穴位區域，有利于加速缺血性中風患者側支循環的建立，使局部腦血流量增加，以減少腦神經元細胞的死亡。

以往,在中風偏癱初期不建議使用頭針療法進行治療，尤其是對出血性中風患者，以避免使病情加重，而現代醫學研究表明，基于大腦神經細胞不可再生這一特點，腦血管病患者雖然在急性期有局部的腦神經細胞產生凋亡的現象，但是在病灶四周的一些腦神經細胞并無徹底凋亡，而是大多數處于一種所謂的休眠狀態之中，如果在此階段激發這些暫時失活的腦神經細胞即可達到其治療目的，而腦針療法可改善局部腦血流循環，增加血流灌注量，消除腦組織水腫，調節腦神經細胞的興奮性，減少并抑制腦神經細胞的繼續凋亡。于是，從這個意義上說，初期采取在頭部進行針刺來醫治缺血性偏癱是有依據可行的。而經過臨床觀察以及筆者親自施治于臨床中發現，初期采用頭針醫治中風偏癱不光能顯著增加療效，使致殘率降低，其效果也明顯好于恢復期。故缺血性中風偏癱急性期在頭部進行診療有顯著優勢。

4 缺血性中風患者恢復期康復階段不容忽視

缺血性腦卒中后運動障礙屬于上運動神經元損傷，表現在發病早期的弛緩性偏癱和恢復后期的痙攣性偏癱。早期針刺干預治療可有效恢復肌肉力量和肌肉張力，且肌肉張力的恢復可有助于恢復肢體肌肉力量。痙攣期，其肢體活動問題的主要障礙集中于對協調力的缺乏和控制運動力上，即肌肉張力的增高。于是，在本期肌力不能作為評估肢體活動困難的評價指標。在此階段進行針刺干預可有效改善異常的肢體運動模式，降低肌肉張力，促使協同運動向分離運動轉化，以提高肌肉力量恢復。

在頭部感覺區和運動區有三條陽經的循行經過，“頭為諸陽之會，人之手足三陽經以及督脈上行頭部”，陰靜陽動，故治療偏癱應以陽經為主，在針刺頭部穴位的同時配合康復訓練達到形成新的肢體反射弧和正常運動模式，從而提高患肢生活能力[8]。由此可見針刺療法在缺血性中風偏癱的康復治療中具有獨特優勢，而在頭部選取陽經穴位來針刺更具療效優勢。針刺穴位可選擇足太陽、足厥陰、手足少陽經和督脈的交會穴——百會，可升舉陽氣，開竅醒神，有研究表明，針刺百會穴可減輕腦缺血時腦功能的損傷程度，擴張腦血管，調節腦組織血管活性物質的含量，改善腦部微循環，有利于保護腦部缺血后的神經元及抗腦細胞凋亡[9]。選擇針刺水溝，即督脈與手足陽明經會穴，現代醫學認為，針刺人中可直接激活上行興奮系統，可有效解除腦組織的抑制狀態，同時也可增加頸總動脈回流，糾正血液動力性紊亂，有效消除缺血早期微血管痙攣并改善腦部循環[10]，有開竅凝神，回陽救逆之功；針刺曲鬢穴，此穴系足少陽膽經和足太陽膀胱經會穴，具有清熱散風、通關開竅的作用。再加上針刺手、足少陽經與陽維脈之會穴——風池，有研究對此穴的說明，針刺風池穴有助于擴張腦血管，使血漿纖維蛋白原的含量降低，使血漿纖溶系統活性增強，故能很好的治療其病灶組織，故此穴具有開竅益聰、通經活絡的作用。針刺曲鬢透百會會對肌力及體感誘發電位，有明顯改善，可調節腦細胞抑制-興奮過程，消退腦水腫提高腦細胞興奮性[11]。在針刺得氣后，囑咐患者將注意力集中在癱瘓患肢上，并緩慢平抬患肢上下肢10 min，速度為10～15次/min，抬手和抬腿高度均與床面呈20°～30°。若患者不能進行自主運動，可由他人協助將腿抬高，同時囑咐患者將注意力集中在患肢上，想象其自主運動。中風發生后，由于患肢長期得不到運動，血液瘀堵經脈而造成遠端肢體的水腫，抬高肢體有利于水腫的減輕，從而起到祛瘀而生新的作用。

此外，中風發病，多起于情，有情之病，當以情治。“善醫者，必先醫其心，而后醫其身。”一直被歷代醫家所提倡。中風后遺癥患者由于肢體功能出現障礙，喪失工作能力，生活質量極大下降，難免會產生焦躁、抑郁等心理，如不加以重視將會在一定大的程度上影響病情乃至加重病情，這將不利于中風病患者的生活質量以及康復，故在康復階段，醫務工作者應高度重視中風患者的心理問題，要經常對患者進行心理疏導，鼓勵以及引導患者向積極良好的方向看待病情，矯正患者的不良情緒，使中風患者能夠順利地回歸社會。同時在飲食上要告誡以及監督患者禁止嗜煙嗜酒、嗜食油甘厚膩之物，宜飲食清淡、少油少鹽，防止中風的再復發。

5 討論

中風是一種嚴重影響人類健康的疾病，本病的病因病機多從風火痰氣血而論，病位在腦髓血脈，與肝脾腎等臟腑密切相關，屬本虛標實。中風后遺癥期多屬虛證，因氣血虧損日久，傷及肝腎等臟腑，偏癱是中風后遺癥期最主要的病癥之一，由于該病所產生的肢體功能障礙，嚴重影響了人們的生活質量。缺血性腦中風為中風病最常見臨床癥型之一，病機關乎于氣血，因陰主靜陽主動，從治則上應當主要從陽經論治，筆者的治療思路在頭部進行對缺血性中風偏癱的診療，是遵循于頭皮針療法的經絡腧穴學說：“腦為髓海，其輸上在于其蓋……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見。”(《靈樞·海論》)，陰陽之氣“亂于頭，則為厥逆，頭重懸什……氣在于頭者，取之天柱，大杼。”(《靈樞·五亂》)。說明腦絡的氣血失衡，必然導致周身氣血渙散，陰陽失調，筋脈拘攣、遲緩，四肢活動不利，筋骨不用之證。針灸在治療此病中更具特色以及優勢，針灸可激發氣血運行、平衡陰陽、調理臟腑，在中風病早期介入針刺治療，可有效緩解痙攣組織狀態，防止患肢局部萎縮，有效縮短治療周期、減少患者痛苦[12-14]。此外，選取頭部穴位針刺作為一種特殊的針刺療法，具有作用直接、快速、便捷、更易被患者以及家屬所接受等特點。故在頭部進行診療可疏通腦絡氣血，激發腦部經絡，平衡陰陽，扶正祛邪已達到治療偏癱的目的，再配合康復訓練以及飲食、情志的調節，病人將得以日漸康復，同時更為臨床提供了治療理論依據以及診療思路。