平樂疏肝活血湯加減配合持續牽引防治青壯年頸型頸椎病的臨床研究

張曉輝，李潔，張虹

(河南省洛陽正骨醫院 河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002)

隨著現代經濟社會的快速發展，以及電腦、手機等電子設備的普及，頸型頸椎病的發病率呈逐年增高態勢，且趨于年輕化、職業化，多見于青壯年，已成為威脅生活健康的重要因素。外科學定義頸椎病的發病基礎為頸椎間盤退變及其繼發椎間關節退變，而在退變前及退變過程中，筋肌等軟組織變化對其退變影響未提及。頸型頸椎病正是頸椎周圍筋肌動力系統失衡，即生物力學失衡，誘發和加重其發病的重要因素，同時，炎性反應是產生臨床癥狀的主導性病因[1]。在中醫傳統理論中，并無頸型頸椎病這一病名，其歸屬于“痹證”“頸筋急”等范疇。

中醫辨證理論認為，疾病宜先辨虛實。青壯年頸型頸椎病多系風寒濕邪閉阻經絡，或筋骨勞損，氣滯血瘀，致使氣血不和，經脈閉塞不通，多為實證，治療宜泄利之，這正是平樂正骨藥物內治法“破”的治療理念。平樂疏肝活血湯加減，是平樂正骨“破、和、補”三期用藥內治法——以“破”為主的藥物內治法的代表方劑，該方基于“以肝論治”組方，以中醫藥“辨證施治”為治療原則，配合持續牽引，防治青壯年頸型頸椎病臨床療效確切，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2017年6月，在河南省洛陽正骨醫院就診的頸型頸椎病患者68例，其中男性31例，女性37例；年齡最大者40歲，最小者21歲，平均年齡為(33.52±3.15)歲。

1.2 診斷標準

納入標準：參照國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》中頸型頸椎病的診斷標準[2]。選擇符合以下條件的患者進行觀察：(1)符合頸型頸椎病診斷標準：枕頸部痛，頸肌僵硬，頸活動受限，相應壓痛點，可觸及明顯的肌痙攣與條索狀物；應排除非頸椎退行性病變所致頸肩部疼痛，如落枕、肩周炎、風濕性纖維組織炎等。X線片示：頸椎生理曲度改變，為頸型頸椎病最常見的X線征象。(2)試驗前未接受同類藥物及相關方法治療。(3)同意參加并按要求實施治療的患者。

排除標準：(1)不符合納入標準者；(2)哺乳、妊娠或準備妊娠的婦女；(3)合并肝、腎、造血系統等原發性疾病患者；(3)精神病患者；(4)具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病史，不能配合完成試驗者。

剔除標準：(1)出現藥物過敏反應等不良事件者；(2)受試者在受試過程中出現某些合并癥、并發癥等，不適宜繼續參與試驗者；(3)在試驗研究中主動要求退出者；(4)出現其他無法完成試驗任務的情況者。

1.3 治療分組

本試驗中68例患者均為治療組，進行治療前后療效對比。

2 方法

2.1 治療方法

給予患者平樂疏肝活血湯加減煎劑口服，方用：桃仁15 g，大黃15 g，當歸10 g,赤芍10 g，柴胡12 g,黃芩10 g，紅花10 g，白術15 g，茯苓12 g，甘草8 g，葛根20 g，川芎15 g，姜黃10 g，枳殼10 g。由河南省洛陽正骨醫院煎藥室煎制，每日1劑，早晚各服1次,每次100 mL,1周為1個療程，治療2個療程。

持續牽引：應注意牽引方向、重量、體位和方式。采取仰臥位，頸部前屈15°～25°，重量4～7 kg，持續牽引，每天6～8 h，1周為1個療程，治療2個療程。頸型頸椎病多以頸項部痙攣性疼痛為主要癥狀，持續牽引使肌肉處于一種機體松弛狀態，具有解痙作用，同時肌肉韌帶、肌腱等組織獲得適度牽張，產生生理上的放松和制動效應。

2.2 觀察指標

中醫癥狀與體征積分評定:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]。(1)頭、頸、肩疼痛。采用視覺模擬(VAS)評分法評估患者頭部、兩側頸部和肩部的疼痛。VAS分值范圍0～10，患者無須填寫繁雜的調查表，只需說出0～10之間的一個數字即可，患者主訴的分值越高表明疼痛越強烈。(2)頸部活動功能。頸部活動無障礙，計0分；活動受限，仍可從事正?；顒?，計1分；活動明顯受限，不能從事一般活動，計2分；活動時疼痛難忍，生活不能自理，計3分。

2.3 X線攝片改善情況

拍攝患者頸椎正側位X線片，用Borden法測量弦弧距，記錄治療前后弦弧距，進行分析評價。治療前頸椎曲度改變，治療后改善或接近正常值(12±5)mm。

2.4 臨床療效標準

參照國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》中頸型頸椎病的診斷標準[2]。治愈：原有病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復正常，能參加正常勞動和工作。顯效：原有癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。無效：癥狀、體征無改善。

2.5 統計學方法

記錄治療前和治療2周后的觀察數據，采用SSPS17.0軟件進行數據統計與分析。檢驗水準α值取0.05。

3 結果

3.1 比較治療前后中醫癥狀評分分值

統計結果見表1。

表1 治療前后主要癥狀與體征積分比較

注：與治療前評分比較，*P<0.05

3.2 治療前后弦弧距情況比較

見表2。

表2 治療前后弦弧距(mm)比較

注：與治療前弦弧距比較,*P<0.05

3.3 治療前后臨床療效比較

68例頸型頸椎病患者服用平樂疏肝活血湯加減配合持續牽引治療2周后，治愈30例，占比44.1%，顯效38例，占比55.9%，無效0例，總有效率100%，見表3。

表3 臨床療效比較(例)

3.4 安全性觀察

治療期內，通過臨床觀察，患者在治療過程中未發現肝腎功能損害等毒副反應及其他明顯的不良反應。

4 討論

頸型頸椎病是在頸項部肌肉、韌帶、關節囊急慢性損傷，頸椎間盤退變，椎體松動失穩等因素的基礎上，機體感受風寒濕邪，加之頭頸部姿勢長期不當，頸椎過屈、過伸疲勞，頸項部肌肉、韌帶受到牽張、壓迫致炎性反應，或頸椎動靜力平衡失調，刺激竇椎神經末梢，出現頸項肩背酸困、疼痛、腫脹和局部僵硬感的反復發作等主要臨床癥狀，無上肢放射性疼痛，查體有頸項部局部壓痛明顯，可觸及條索狀痙攣肌肉等。施杞[4]教授指出，頸椎病有虛實之分，實者，風寒濕邪，客于筋骨，注于經絡，留于關節，氣血失和而生痹阻，久之瘀血痰痹阻滯經絡，癥見頸項部疼痛麻木；虛者，氣血虧虛、肝腎不足，累及五臟，癥見頭暈頭痛、四肢痿弱無力、脘悶納呆、失眠多夢等。頸型頸椎病患者臨床上以頸項部急性疼痛、僵硬、局部壓痛，可觸及條索狀痙攣肌肉為主要特征。中醫認為，骨傷科疾病先辨其虛實，實則泄之，虛則補之，平樂疏肝活血湯加減是平樂正骨內治法——以“破”為主的代表方劑，針對頸椎病患者的疼痛劇烈、僵硬和活動受限等表現，切證發揮“破”的功效，破而泄之，破血活血，破而行之，行而通之，通則不痛。

頸型頸椎病為頸椎病的早期，是頸椎動力平衡失調的表現，是筋肉勞損、變性、炎性反應的結果，常見于青壯年，退變程度較輕，不同于外科學中定義的頸椎病，其常見于中老年患者，是在退變勞損基礎上發病，正虛為本。平樂正骨是我國骨傷科最有影響的流派之一，歷經200余年歷代傳人的實踐，形成了系統的骨傷科理論體系。平樂正骨認為，氣血是人體生命活動之總綱，也是傷科病機之總綱，氣血平衡，則機體安；氣血失衡，則患生[5-6]。氣旺血充則筋骨健，氣虛血少則筋骨病。氣血根于五臟，而肝藏血，調節血量，同時，肝主疏泄，調暢氣機，氣暢則血行。損傷、勞損，無論外損皮肉筋骨，或內傷臟腑經絡，都必引起氣血之變化。頸椎間盤屬“筋”范疇，而“肝主筋”，只有肝血充足，疏泄正常，筋脈才得以濡養，健全有力。頸型頸椎病發病機理正是由于氣血失衡致使頸椎局部氣滯血瘀，氣血不和，則出現強直、疼痛、肌肉痙攣、活動受限等臨床癥狀。鑒于此，基于“以肝論治”“破瘀扶正”理論組方的平樂疏肝活血湯，遵循“破”血先行，疏調肝氣，疏肝活血的辨證要點，圍繞“破血活血、疏肝理氣”審證求因，針對青壯年頸型頸椎病的主要病機——氣血不和，肝血虧虛，筋骨失養，外邪乘虛入侵機體，處方切證，療效確切。

平樂疏肝活血湯加減中大黃具有較好的破血活血、祛瘀通經作用，下瘀血，清瘀熱，切證發揮“破”之功效，瘀去則新生；柴胡性善條達肝氣，疏肝解郁；桃仁，又稱破血藥，活血祛瘀，善泄血滯，三者同為君藥。當歸辛行溫通，養血活血行氣，補血調經止痛，紅花活血散瘀，赤芍涼血清熱活血；葛根長于緩解外邪郁阻，經氣不利，筋脈失養所致的項背強痛；川芎歸肝經，為“血中之氣藥”，具通達氣血之功效，活血化瘀，行氣止痛；姜黃歸肝經，既入血分，又入氣分，外散風寒濕邪，內行氣血，活血行氣而止痛，其同為臣藥。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，具有較強的抗炎作用；白術、茯苓健脾益氣、燥濕利尿；枳殼辛行苦降，善破氣除痞，行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛，皆為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥[7]。方中諸藥合用共奏疏肝活血、益氣生血之功效，方中90%藥物皆歸肝經，以疏肝養肝，保證肝血充足，氣血平衡，疏泄正常，以濡養筋脈，舒筋養筋，改善和保持頸椎間盤功能，延緩頸椎間盤的退變，實現預防和治療頸型頸椎病的目的。

通過對方中14味藥的現代藥理作用分析總結，黃芩、柴胡、大黃、姜黃、當歸等11味藥物均具有顯著的抗菌、抑制炎性反應的作用。有研究表明，頸部軟組織病變不但貫穿頸椎發病始終，而且是臨床多種癥狀的主導性病因[8-9]。頸項部長期姿勢不當，加之外邪入侵，易使頸項部肌肉發生病變，引發肌肉的無菌性炎癥，炎性反應可誘發、刺激疼痛產生，疼痛可誘發肌肉痙攣，肌痙攣又可加重炎性反應，如此形成惡性循環。平樂疏肝活血湯加減方中，黃芩、大黃、柴胡、姜黃等80%的藥物具有抗菌、抑制炎性反應的作用，利于頸項部肌肉病變的恢復，消除組織腫脹，有效阻斷此惡性循環的發生，進而有效改善頸項部疼痛、痙攣等臨床癥狀[10-11]。

頸椎生物力學失衡，即動靜力平衡失調，是誘發和加重頸椎病的重要因素。頸椎生物力學穩定有內、外源性兩個方面，即頸椎動靜力平衡?！邦i筋”協調頸椎動力平衡，當頸筋勞損退變引起頸椎椎旁筋肉、軟組織炎癥，黏連變性，軟組織痙攣及張力改變等，均致生物力學穩定性喪失，常進一步影響頸椎生理曲度、間盤及小關節退變，進而破壞頸椎內源性穩定。施杞教授建立間盤退變模型，提出“動力失衡為先、靜力失衡為主”理念，同時提出“調和氣血”防治間盤退變性疾病的學術思想，其學術思想與平樂正骨學術思想有異曲同工之妙，平樂疏肝活血湯加減通過消除炎性反應，恢復軟組織彈性和張力，為頸椎動力性失衡再平衡提供積極作用[12-15]。

持續牽引在頸型頸椎病的治療過程中亦有重要地位。其治療機制主要有以下幾個方面：①頸椎牽引通過牽引力間的相互作用，使頭項部處于相對固定的生理曲線狀態，調整頸椎生理曲度，糾正椎體傾斜、椎間關節扭曲、松動等輕微可逆病理改變。②增大椎間隙及椎間孔，使神經根的激擾減輕，黏連松解。③降低椎間盤內壓利于纖維環組織消腫，恢復其張力。④解除小關節滑膜嵌頓，解除頸項部肌痙攣，進而進一步降低了椎間盤內壓力。通過縱向對抗牽引，使椎間隙增寬，椎間盤的壓力及關節束內壓力降低，使膨出間盤回納，微錯位小關節恢復正常關系，頸椎序列，頸椎生理曲度改善，重塑頸椎內外動靜力環境使之恢復平衡，使頸椎功能進入良性循環狀態。

綜上所述，基于“以肝論治”“破瘀”組方的平樂疏肝活血湯加減，配合持續牽引，可有效防治青壯年頸型頸椎病，明顯改善患者的癥狀和生活質量，有效阻止青壯年頸型頸椎病發生、發展的病理循環狀態惡化，臨床療效確切，值得深入臨床研究和開發。