甘露消毒丹在脂肪肝辨機論治中的應用探討

郭小舟，楊瑞虹，劉靜，劉慧敏

(1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 102208;2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

甘露消毒丹，又稱普濟消毒丹，方具苦、甘、辛、寒、芳香之性，是清代名醫(yī)葉天士所創(chuàng)，最早記載于清代魏之誘的《續(xù)名醫(yī)類案》[1，2]，甘露消毒丹方組成：飛滑石十五兩，淡黃芩十兩，茵陳十一兩，藿香四兩，連翹四兩，石菖蒲六兩，白蔻仁四兩，薄菏四兩，木通五兩，射干四兩，川貝母五兩，生曬研末，每服三錢，開水調下，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可。該方清熱解毒,芳香化濁，淡滲利濕，清熱而不甚苦寒，化濕而不太香燥，法具宣清降利，用藥不偏不倚，藥物輕清平淡[3]。甘露消毒丹為清熱祛濕解毒之劑，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有保肝利膽、解毒、抗炎、調節(jié)免疫功能、調整胃腸功能、降脂等作用[1]。目前西醫(yī)對于脂肪肝的治療尚無特效藥物，而中醫(yī)藥從病機論治脂肪肝則優(yōu)勢凸顯。《素問至真要大論》說:“謹守病機，各司其屬”。《神農(nóng)本草經(jīng)》也說:“凡欲療病，先察其源，先候病機”。中醫(yī)學治病，臨證要詳診病機，切合病機立法用藥，方機對應，可以取得較好療效。筆者用該方治療脂肪肝取得較好療效，現(xiàn)從病機論治探討如下。

1 脂肪肝病因病機概述

對于類似脂肪肝最早的記載見于《難經(jīng)》：“肝之積，名曰肥氣”。“肥人多濕”“體胖多痰”，脂肪肝患者多形體豐盛，為濕熱較盛之體，其病機多以濕邪為主。而脂肪肝患者多無明顯臨床癥狀，雖部分患者伴有肝區(qū)脹滿不適，但大多數(shù)情況下，臨床無證可辨，究其病因，患者多因過食肥甘厚味或飲酒過量，致脾失運化，膏脂內停于肝，釀成脂肪肝，隨著病情進展，膏脂蓄積于肝臟日漸增多，脾失健運，蘊生痰濕，日久化熱，濕毒凝結，影響肝氣疏泄而發(fā)病，形成脂肪性肝炎，此階段多伴發(fā)轉氨酶升高、肝回聲增粗等肝實質損害[4]。針對脂肪肝濕熱蘊盛的病機，治療時不清利則病因難除,不健脾濕熱又要滋生，法以祛濕、清熱、解毒。甘露消毒丹集清熱解毒、健脾祛濕于一方,使?jié)窕療崆?肝氣自疏而脂肪肝可愈。

2 脂肪肝濕毒凝結為患，重在清熱解毒

脂肪肝以邪實為主，內有痰濁濕毒。《金匱要略·心典》曰：“毒，邪氣蘊結不解之謂”。濕毒則指濕氣郁積日久成毒，濕毒代表痰濕濁飲在體內久積所產(chǎn)生病理變化[5]。濕邪蘊積深久，濕邪的致病性質發(fā)生惡變，危害更大[6]。脂肪肝患者多因過食肥甘，日久產(chǎn)生代謝毒物，濕毒阻滯肝絡，導致肝絡受損，在脂肪肝的基礎上形成脂肪性肝炎。這種內毒引發(fā)的炎癥，有別于外毒引起的肝炎[7]。濕毒是一種對人體臟腑經(jīng)絡能造成嚴重損害的致病因素，同時導致氣血運行失常，使機體內產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時正常排出，蘊積體內而化生的病理產(chǎn)物。濕毒之邪，留居體內，變生多病[8]。在治療上，從毒論治，重在清解熱毒。甘露消毒丹方具有清熱解毒之功效，甘露消毒丹方中用連翹和射干，連翹味苦，微寒，有清熱解毒的作用，射干苦，寒，入肺、肝經(jīng)，《本經(jīng)》謂其主“散結氣，腹中邪逆，食飲大熱”，具有清熱解毒的功效。若患者毒邪較重，可酌加垂盆草，該藥也具有利濕清熱解毒的功效，諸藥相須為用，進一步增強了清熱解毒的功效，有利于消除脂肪肝的毒邪，使脂肪性肝炎的患者肝功復常。

3 脂肪肝濕邪為患，重視芳香化濕法

脂肪肝多以脾胃病變?yōu)橹行模端貑枴け哉摗氛f：“飲食自倍，腸胃乃傷”。患者若饑飽失常則損傷脾胃，《醫(yī)學入門》也說:“善食厚味者生痰”。若患者飲食過度，可致脾氣虛弱，脾失健運，清陽不升，濁氣不降，濕從內生，濕聚成痰，痰濁內蘊，濕困脾運也是脂肪肝的重要病機[9]。《張氏醫(yī)通·脅痛》也說:“飲食勞倦之傷，皆足以致痰凝氣聚”。脾胃與脂質代謝關系極為密切，它參與脂質代謝中包括“消化、吸收、合成、轉運、代謝、分解、清除、排泄”的全過程。正如《證治準繩》中所說:“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”。故脂肪肝可從脾論治，脾主運化水濕，脾氣健運，水濕不能形成痰濁，脾健可生化氣血以養(yǎng)肝，健脾是治療該病之關鍵，脾為生痰濁之源，脾氣健運則痰濁消，氣血通暢，脂肪肝則可愈[10]。甘露消毒丹方中用藿香、石菖蒲、白豆蔻以辛散濕邪，藿香其氣芳香，其味辛，性微溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有芳香化濁的功效，其芳香而不峻烈，溫煦而不燥烈，長于調中，善治濕困脾陽，常用于濕濁中阻，脘痞嘔吐諸癥。石菖蒲味辛、苦，性溫，其芳香而散，善去濕邪，化濕開胃，可祛痰穢之濁。白豆蔻味辛性溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，功在芳香之氣，溫暖脾胃。上三藥同為芳香化濕之藥，辛散濕郁，芳香化濁，健運脾氣，如此則痰濕消，有利于脂肪肝的痊愈。

4 脂肪肝濕邪較重，臨證重視利濕法

脂肪肝多為痰濕濁膠結，病因多為過食肥甘厚味，缺乏運動，壓力過大，導致臟腑功能失調，從而發(fā)病，其主要的治療思路為利尿通淋，清肝祛濕[11]。唐·王冰在《素問·至真要大論》“濕淫所勝”句下的注文:“治濕之病,不下小便,非其治也”。李東垣之“治濕不利小便非其治也”一語,由12字精煉為10字，得以廣傳，利小便成為治濕的大法。甘露消毒丹中用飛滑石和木通，滑石甘淡寒，可滲瀉水濕，有學者認為滑石可保肝降酶，尤其對改善肝區(qū)疼痛有良好效果[12]。木通瀉火行水，通利血脈，也可應用于濕熱性脂肪肝，利于消除濕邪。

5 脂肪肝濕熱并重，重視清熱祛濕法

脂肪肝的病位在肝脾兩臟，其發(fā)病的關鍵在于濕熱痰濁，在脂肪肝的形成過程中，濕熱之邪既是致病因素又是病理產(chǎn)物，濕熱相互膠結。濕熱交阻可導致痰濁膏脂沉于肝臟，成為脂肪肝發(fā)病的機理，在臨床治療上，應采用清熱燥濕之法來清除體內濕熱痰濁之邪，清熱燥濕也是防治脂肪肝的重要治則[13]。甘露消毒丹中黃芩和茵陳蒿是治療濕熱性疾病常用藥物，黃芩味苦，性寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，有研究表明黃芩素可以通過調節(jié)血脂、肝脂質、抑制脂質過氧化產(chǎn)物的產(chǎn)生和提高機體清除自由基的能力，保護肝臟，從而對高脂血癥性脂肪肝有有一定的防治作用[14]。茵陳苦、辛，微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，具有清熱利濕的功效，有研究也表明茵陳蒿具有保肝利膽、抗氧化作用[15]。若患者濕熱較重，還可以酌加具有清熱燥濕藥功效的黃連、黃柏，相須為用，進一步增強清熱燥濕的功效。

6 甘露消毒丹臨證用藥加減法

脂肪肝治療以祛邪為主，確定濕熱毒邪所在經(jīng)絡臟腑，從不同角度、應用不同藥物治療濕毒。甘露消毒丹方中川貝味苦、甘，微寒，主要用于清熱潤肺，若患者無肺熱燥咳，可以去川貝母，甘露消毒丹方中薄荷味辛性涼，具有疏散風熱的功效，薄荷油有肝毒性，有對肝臟的損傷的報道，故棄而不用[16]。

五味子可降酶、鎮(zhèn)靜、斂澀,多用于治療肝炎。但脂肪肝患者多辨證為濕熱內盛，宜散不宜收,須慎用五味子,否則易致病情遷延反復,甚至加重，單純使用五味子降酶反跳率高。但甘露消毒丹中用了大量的清熱利濕解毒的藥物，酌加五味子酸收具有反佐作用，防止甘露消毒丹久用傷正。現(xiàn)代研究也表明五味子多糖具有保護肝臟，調節(jié)血脂代謝，改善胰島素抵抗，抗氧化和提高免疫力等多方面作用，對脂肪肝具有一定防治作用[17]。

脂肪肝病位在肝,痰濕瘀血積聚于肝,以致肝失疏泄,肝氣郁滯,是本病常見的病機改變。肝主疏泄,人體氣機暢達、津液輸布、血液流行,全賴肝疏泄功能調節(jié)。若肝失疏泄,肝氣郁結日久,肺、脾、腎等臟腑氣化失職,津液輸布失常,可釀生痰濕，終成痰濕瘀血膠結而成癥積，葉天士也有“久病入絡”的觀點，脂肪肝患者經(jīng)年累月，濕邪不化，氣血皆傷，化為敗血凝痰，其本質乃痰瘀交阻互結，故臨證可酌加柴胡、郁金、赤芍、桃仁、紅花、丹參、三七疏肝理脾、活血柔肝，若瘀血較重，可加鱉甲、穿山甲等軟堅散結。

盡管疾病的臨床征象錯綜復雜、千變萬化，但中醫(yī)病機是動態(tài)演變的，在脂肪肝的各個階段存在一定的規(guī)律性，也有一定的特異性，臨床上我們要做到謹慎的審查其病機，分析病機與病證之間的內在聯(lián)系。如《素問·至真要大論》所說的“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”。脂肪肝患者多無明顯臨床癥狀，往往無證可辨，但究其病因和病機，多因過食肥甘厚味或飲酒過量，致脾失運化，膏脂內停于肝，釀成脂肪肝，日久化熱，濕熱內蘊，形成脂肪性肝炎，通過總結其發(fā)病機理，直接針對其病機進行論治，可以直搗黃龍，避免問題復雜化。甘露消毒丹清熱祛濕解毒，切合脂肪肝的病機，做到了立法精當,治病求本。另外要指導患者糾正不良生活習慣，積極倡導健康生活方式，設置個體化飲食結構，加強運動鍛煉也是脂肪肝治療色重要的一個方面。值得說明的是無論慢性肝病的哪個階段，健脾培土，顧護好后天之本切不可忘記。