探討抗磷脂綜合征導致復發性流產患者的免疫治療效果

趙庶君

既往在臨床中常會遇到一類反復流產患者(≥3次), 患者進行了各種各樣的檢查、化驗, 都找不到明顯導致流產的原因, 有的患者甚至流產十余次, 造成了患者非常大的痛苦。近來有學者提出了APS這一學說, 解釋了這部分原因不明的反復流產可能與免疫失衡所導致的胎盤血管血栓形成有關。臨床上多見于原發性的APS, 這類患者在孕前存在免疫異常,但常常直到孕期反復發生早孕或中孕期的死胎或先兆子癇才引起患者的足夠重視前來就診。作者就臨床觀察經過皮下注射低分子肝素、靜脈滴注丙種球蛋白、口服賽能治療的APS患者的治療結果, 來進行分析, 以進一步指導以后的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年10月～2016年10月收治的62例APS導致復發性流產患者, 患者具有連續3次以上的反復流產病史, 年齡25～42歲, 化驗2次抗心磷脂抗體(ACA)陽性, 排除夫妻雙方的染色體異常, 排除產婦的基礎性疾病(甲狀腺功能異常、生殖系統畸形、宮頸機能不全、嚴重的糖尿病等), 患者既往3次流產孕周在5～20周。

1.2 治療方法 患者均是本次發現懷孕后才到本院就診,化驗檢查反復ACA陽性, 孕5～7周開始：①每個月給予靜脈滴注丙種球蛋白5.0 g/d, 連續靜脈滴注5 d。②低分子肝素鈣0.4 ml, 2次/d, 皮下注射。③賽能0.2 g, 2次/d, 口服。同時如發現患者出現感染癥狀, 如陰道炎、血常規和(或)C反應蛋白(CRP)異常等, 需積極對癥治療, 給予陰道給藥、靜脈滴注抗生素等。 應用賽能前患者需至眼科除外眼底病變。每個月復查凝血功能、血常規、CRP、ACA、宮頸分泌物培養,宮頸B族鏈球菌檢查, 定期產檢, 監測胎兒的宮內情況。

2 結果

入組62例患者中有39例(62.9%)妊娠至34周之后, 其中3例孕34～36+6周因胎膜早破發生了早產；另外36例在37～40周終止妊娠, 其中陰道分娩9例, 以“珍貴兒”為指征剖宮產27例, 妊娠34周后產婦的新生兒出生后Apgar評分均為10分, 無不良妊娠結局。此外, 妊娠28～33+6周的有6例, 其他17例在孕10～26周發生稽留流產或自然流產。

3 討論

在臨床診治中, 排除了患者自身的因素以外, 大約有50%左右的復發性流產患者病因不明［1］。臨床醫生常常為之困惑, 患者及家庭也承擔著很大的痛苦。APS的發現使人們對于這一部分患者的治療產生了希望。APS是一種非炎癥性自身免疫病, 臨床上以動脈、靜脈血栓形成, 病態妊娠(妊娠早期流產和中晚期死胎)和血小板減少等癥狀為表現［2］。在反復流產的患者中, 許多患者的抗磷脂抗體陽性, 通常由于免疫失衡還常常伴有感染癥狀, 宮頸分泌物培養、B族鏈球菌培養或支原體衣原體常為陽性, 血常規及CRP異常。文獻報道, ACA陽性患者發生流產的原因主要為血栓形成及患者體內發生炎癥反應［3］。現對于合并抗磷脂抗體綜合征產婦的治療尚缺乏統一、規范的治療［4］。本院針對APS患者的特點給予患者皮下注射低分子肝素、靜脈滴注丙種球蛋白及聯合口服賽能治療。低分子肝素對體內外血栓、動靜脈血栓的形成有抑制作用, 能刺激內皮細胞釋放組織因子凝血途徑抑制物, 和纖溶酶原活化物, 不被血小板第4因子中和和對血小板功能亦無明顯影響, 因此肝素是一種安全、高效的抗凝藥物, 既往研究表明肝素對改善胎盤微循環障礙、胚胎或胎兒缺氧作用明顯［5］。而羥氯喹可以減少aPl的產生, 有抗血小板聚集作用, 可以抑制胎盤血栓的形成［6］, 而且羥氯喹在美國食品和藥品管理局頒布的妊娠用藥危險性等級為 C級, 羥氯喹對孕婦和胎兒是相對安全的［7］。靜脈滴注丙種球蛋白是一種被動免疫, 能給予產婦一種免疫保護, 降低產婦的感染風險, 減少感染因素誘發的流產發生。我國有實驗表明應用丙種球蛋白能提高妊娠的成功率［8-10］。因此, 對于合并抗磷脂抗體綜合征的患者, 聯合低分子肝素、賽能、丙種球蛋白的免疫治療是可行有效的。但治療中, 還有許多問題值得考慮, 如聯合用藥的時間長短；如何根據檢查結果進一步的調整用藥量；孕期抗感染的用藥時間及藥物選擇；如患者合并功能機能不全, 宮頸機能不全是否與APS相關, 是否需要行宮頸環扎術等。現臨床上有在孕前進行APS篩查并治療的案例, 但案例還不充足, 未來可以進一步進行這部分患者的治療效果觀察, 以進一步針對這部分患者做出準確的治療分析。

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