從誤診挽治雜病案例再談“平脈辨證”

● 李 航

筆者弱冠起侍診于國家級名老中醫楊少山教授，學習其采用辨證論治方法治療各種常見病和疑難雜病[1-4]。楊師臨證時常教導：跟師學習的主要目的并不是死記其常用藥方或藥對，而是學習如何辨證，方可舉一反三，從而靈活運用“同病異治”“異病同治”的中醫常用法則，取得更好的臨床療效。而平脈辨證法作為臨床上最基本的辨證方法，首先應確定主癥(可以是一個癥狀，也可以是兩個密切相關的癥狀，或者是一組癥狀)；其次確定脈象；后將兩者結合起來，經過辨析，再參考兼癥和舌象，后方可確定證型。近年來筆者采用“平脈辨證”法為主，且以“切、望、聞、問”診的四診順序應用于對各種疑難雜病的臨床辨證中，提高了治療療效。然而正如國醫大師任繼學所說的“不到六十不懂中醫”，筆者對“平脈辨證”的領悟仍甚為膚淺，故臨床常有因對其運用不當而導致治療失誤的案例[5]。現再次舉隅臨床之誤診挽治雜病案例，以期再談“平脈辨證法”在臨床辨證中的重要性。

1 腎陽不足、氣血兩虛兼余邪未盡型反復“石淋病”誤診為單純膀胱濕熱下注證案

筆者初中同學金某，男，因“反復尿頻、尿痛伴尿色加深、腰痛6個月”于2006年6月初診。曾查B超提示：雙腎多發性泥沙樣結石；尿常規提示：白細胞+++，紅細胞++；3個月前曾行“激光碎石術”，術后上述癥狀一度消失，尿檢均轉陰。然近3個月來癥狀時輕時重，尿檢提示：白細胞+～+++，紅細胞+～++，蛋白陰性，B超仍提示：雙腎多發性泥沙樣結石。就診時訴尿頻、尿急、尿痛，伴尿色加深，雙腎區時疼痛，舌質紅，苔黃膩，脈緩，辨證為濕熱下注型“石淋”。予“金錢草60g，海金沙15g，忍冬藤30g，蒲公英30g，甘草5g，石韋15g，滑石20g，炒黃柏10g，路路通10g，王不留行10g，穿山甲9g(先煎)，生雞內金20g，川牛膝20g”。

服藥1周后，訴前癥明顯減輕，后于前方加減治療3個月后，諸癥漸消，且尿檢轉陰，B超提示：雙腎泥沙樣小結石較前減少，且體積較前更為縮小，后停藥。之后每年至少復發2次，因癥狀和輔助檢查結果均同上，故筆者每次僅電話告知其續服原方，起初療效尚可。

然至2009年3月初再發時服上方已無效。除腰痛癥狀明顯外其余仍同上，尿檢提示：白細胞和紅細胞均為+++，予“抗菌藥”注射液治療7天后，患者訴上述癥狀仍明顯，尿檢仍同上。后于2009年3月底再次赴筆者處就診，主訴同上，且伴神疲乏力、夜寐欠安，舌質紅，苔薄微黃，脈細緩。再次辨證為膀胱濕熱下注型“石淋”，予“八正散”合“三金湯”加“穿山甲10g”以加強清熱利濕、軟堅散結功效。該方連續服用2周后，患者訴癥狀未見好轉，尿檢仍同上。后患者改診于某老中醫，筆者亦陪同前往。見醫家仔細診脈后口訴：右關脈沉緩而無力，右尺脈虛浮，左關脈弱，舌質紅，苔薄黃，石淋病反復，乏力，辨證為：腎陽不足、氣血虧虛為本，余邪未盡為標。根據“四診合參”法，擬治本為主，佐以治標。方選“濟生腎氣丸”合補益氣血法加減：生黃芪30g，太子參20g，當歸10g，生白芍10g，生地15g，淮山藥20g，山茱萸10g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓15g，炮附子10g(先煎40分鐘以上)，肉桂5g(后下)，黃柏10g，車前子10g(包煎)，懷牛膝12g。服用上方1周后，諸癥即明顯減輕，服藥2周后復查尿檢提示：鏡下白細胞3～5個，鏡下紅細胞5～7個；B超復查：雙腎泥沙樣小結石較前明顯減少。后該醫家予前方加減再服1個月后，細審舌脈：右關脈緩而較前有力，右尺脈仍稍虛浮，左關脈較前有力，舌質已不紅，苔薄已不黃。故囑患者改為“濟生腎氣丸”合“八珍沖劑”。隨訪至今已7年余，未再復發。

按該病例初診時根據其脈、癥，辨證當屬正確。然之后患者多次復發而聯系筆者時，吾在未提及需行脈診、舌診等要求的情況下，僅憑癥狀，將其均辨證為“濕熱內蘊型”，且過用寒涼和破血的藥物，極易耗傷正氣而反致病情遷延不愈。3年后，患者因對原方無效而再次就診于筆者，當時已有“神疲乏力、夜寐欠安”的新癥狀，且脈象已由3年前的緩脈而轉為細緩，然筆者因忽略了脈象的改變和新癥狀的出現，再次誤診。無效后改診醫治，幸該名醫極其重視脈診。診得：右關脈沉緩而無力，提示“脾氣虛”；左關脈弱，則提示“肝血不足”；結合左、右關脈脈象，提示其存在“氣血不足證”；而尺脈虛浮，則提示“腎陽不足證”；舌質紅，苔薄黃，提示“余熱未清”，結合“乏力、寐差”，應辨證為：腎陽不足、氣血虧虛為本，余邪未盡為標，法當標本兼顧，以治本為主。予“濟生腎氣丸”合“黃芪、太子參、當歸、生白芍”為主，佐以黃柏、車前子、澤瀉清利下焦余邪，后諸癥漸除，舌、脈明顯好轉而改為中成藥維持療效，隨訪至今病情穩定。本例誤案再次提示“平脈辨證法”的重要性。

2 少陰病“喉喑”誤診為“肺陰不足證”“腎陰不足證”“肺腎陰虛證”案

患者王某，女，50歲。因“持續聲音嘶啞伴午后低熱、夜間口干3年余”就診，期間多方求診，西醫診斷為：慢性聲帶炎。因消炎藥治療無效，赴“浙江省名中醫館”多名國家級名老中醫處就診，先后辨證為“肺陰不足證”“腎陰不足證”“肺腎陰虛證”，因癥狀反加重而改赴北京尋一馮氏老中醫，筆者查看該醫家處方記錄如下：雖音啞、低熱，然舌質淡，苔白，右脈沉緩，夜間口干而不欲飲，當屬“少陰病”，根據《傷寒論》原方，予“半夏散及湯方”調治。一周后，患者因聲音嘶啞和低熱已基本痊愈而返杭，今遵該醫家醫囑再守方1周，后筆者多次隨訪而未見復發。

按該例乃筆者在2010年行“中藥轉方”時發現的案例，值得借鑒和學習。因患者有“音啞、午后低熱、夜間口干”癥狀，多位浙江醫家均辨證為“陰虛證”，雖筆者不知當時之舌脈情況，然根據“以方測證”法，提示當時浙江醫家認為其所查之舌(或)脈可能有熱象，或醫家采取了“舍脈從癥法”。而北京醫家則緊抓“舌淡苔白，右脈沉緩，伴口干而不欲飲”等陰證表現，辨證為“少陰病”，正如《傷寒論》第313條原文：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。”本例若非北京醫家辨明脈象和緊抓“雖音啞、低熱，然夜間口干而不欲飲”的主癥，且結合舌苔，作出正確辨證，繼而恰當運用經方，否則該例病情恐進一步加重。

3 氣血兩虛、營衛不和型顏面潮紅伴盜汗誤辨為肝腎陰虛證、陰虛火旺證案

患者甘某，女性，56歲，初始因“頸部拘攣伴酸痛1年”于2016年9月5日赴外院“骨傷科”服用中藥：生黃芪15g，虎杖15g，熟地黃15g，防風10g，羌活10g，杜仲15g，豨簽草30g，穿山甲粉3g(吞服)，薏苡仁30g，連續服用該方近1個月后，出現顏面部潮紅明顯，伴時感潮熱、盜汗，多位醫家辨證為“肝腎陰虛、陰虛火旺證”，予“大補陰丸合青蒿鱉甲湯”加味為主。因上述癥狀反加重而于2016年12月至筆者處就診。筆者詳審脈癥后，診得其右脈緩而無力，左關脈弱，舌苔薄，同時患者訴時惡風，伴自汗、盜汗、頸部不適，雖患者有面部潮紅明顯，伴潮熱，但根據其脈象、主癥及舌苔，筆者辨證為：氣血兩虛、營衛不和證，治擬“三建中湯”加減調理。2周后復診時見患者面部潮紅較前已明顯消退，且訴潮熱、盜汗、頸部不適癥狀亦大減，再次診脈提示：右脈緩而較前稍有力，左關脈仍尚弱，舌苔薄根膩。根據上述脈象和主癥的變化，筆者認為患者“營衛不和證”已消退，而“氣血不足證”仍明顯，故予“參苓白術散”加減合“黃芪、當歸、白芍、葛根、石菖蒲、防風”續服。2周后復診，患者面部潮紅已退，且自訴潮熱、盜汗、頸部不適感均消失，僅時有夜寐夢擾，伴心悸，診得右脈緩而稍顯無力，左關脈小弦，仍辨證為：氣血兩虛證，而改服“歸脾湯”加減服用1個月。隨訪至今諸癥未作。

按該例初始在“骨傷科”誤用“益腎祛風、活血化濕”中藥后，出現明顯面色潮紅，伴潮熱、盜汗，前醫僅依上述癥狀而誤認為“陰虛火旺”證。筆者詳審脈癥后發現，其右脈緩而無力，提示“脾氣虛”；左關脈弱則提示“肝血不足”；結合主癥“惡風、汗出、潮熱”，則辨證為“氣血兩虛、營衛不和證”。正如《傷寒論》所云：太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之”。根據患者脈象提示“氣血不足”明顯，故筆者采用“桂枝湯”加黃芪、參、當歸，即“三建中湯”加減。二診時訴顏面潮紅、多汗、惡風等癥已減，且診其右脈緩而較前有力，提示：脾氣虛證較前稍好轉，而“營衛不和”證已消退；然左關脈仍弱，其舌苔轉薄根膩，結合脈、癥變化，則提示辨證為：氣血兩虛，脾虛濕滯證為主，故以“參苓白術散”加減方治療。后根據主癥變化，而改辨證為“心脾氣血兩虛證”，故使用“歸脾湯”結尾。本例具有顏面部明顯潮紅，伴潮熱、盜汗等癥狀，若非時刻采用“平脈辨證”法，則難以挽治。

4 脾虛濕滯型粉刺誤診為肺熱證案

患者，男性，23歲，因“顏面部、背部散在鮮紅色丘疹2月余”于2017年6月1日赴筆者處就診。西醫診斷為：痤瘡，求診于多位本市中西醫結合或中醫皮膚科名醫，均予“外用藥”合并“清熱解毒涼血”類方為主口服，2個月后療效仍甚微。筆者初始時，因診得脈緩，舌苔薄膩，且自訴上述部位仍存在較多新發的鮮紅色時皮疹，伴咳嗽2月余，少痰，色時黃，故根據“肺主皮毛”理論，選擇《外科大成》卷三之“枇杷清肺飲”加減：枇杷葉10g，桑白皮15g，黃連3g，黃柏6g，太子參20g，生甘草3g。連服7劑后，患者訴面部、背部鮮紅色皮疹反加重，且連及胸部，同時咳嗽較前明顯加重。后筆者再審脈癥后發現，患者脈象雖緩而顯無力，提示“脾氣虛”；舌苔薄根膩，提示兼夾濕證；且根據之后患者訴平素大便多稀溏，日行2至3次，平素服用“寒涼藥物”后諸癥加重等主癥，脈癥合參后辨證為本例乃“脾虛濕滯型”粉刺，予“參苓白術散”法加減，處方：生黃芪25g，太子參20g，炒白術12g，茯苓15g，生甘草5g，陳皮6g，生薏苡仁30g，炒薏苡仁30g，淮山藥20g，炒扁豆15g，桔梗6g，芡實12g，陽春砂6g(后下)，蘇梗10g，川樸花10g，炒雞內金6g，連服7劑。

二診：訴顏面、胸背部紅色丘疹較前明顯消退，且咳嗽亦大減，舌脈同上，僅訴時夜寐夢擾，遂于前方改：生黃芪30g，余藥不變，續服7劑。

三診：顏面部、胸背部鮮紅色丘疹已消失，僅可見痘印，且訴近1周來已無明顯咳嗽、咯痰，守方續服1個月后，再診時脈象雖緩而較前明顯有力，舌苔薄根微膩，囑其改服“參苓白術顆粒”鞏固。

按筆者初診時舌、脈已提示脾虛濕滯，然癥狀則出現皮疹色鮮紅伴咳嗽痰黃，似提示肺熱證，此時脈、癥不同，需明辨采用“舍脈從癥”法或“舍癥從脈”法。正如徐靈胎所云：“有益從癥者，有益從脈者，必有一定之故。若辨證不明則不為癥所誤，必為脈所誤。”本例筆者于初診時錯誤采用“舍脈從癥”法，主要原因為當時未注意前醫曾采用諸多“寒涼”口服或外用藥仍無效的主癥，僅憑其皮疹色鮮紅、咳黃痰等癥狀即錯誤“舍脈”，其教訓深刻。本例幸之后再詳審脈癥，及時糾正辨證錯誤，否則易導致病情遷延難愈。該案例的診治過程再次說明臨床上采用脈、癥結合的“平脈辨證”法，方可降低誤診誤治率。

[1]李 航.楊少山治療老年病經驗[J].中醫雜志，2007，48(4)：301-302.

[2]李 航，楊少山.淺談陰虛血瘀的機理及其治法[J].中醫雜志，2011，52(23)：2062-2064.

[3]李 航.楊少山膏方調治疑難雜病驗案舉隅[J].中醫藥通報，2007，6(5)：55-57，60.

[4]李 航.楊少山運用養陰法治療舉隅[J].浙江中醫學院學報，2005，29(3)：47-48.

[5]李 航，蔣寧峙.從誤診誤治案例再談平脈辨證[J].中醫藥通報，2017，16(5)：61-63.