愈癱膠囊對單開門椎管擴大成形術后的臨床意義*

黃 勇，申 震，周英杰△

1.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)(洛陽 471002)，2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院(廣州510405)

脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy,CSM)是臨床的危重病，對于多節段、伴有后縱韌帶骨化或有椎管狹窄等癥狀，無后凸畸形的脊髓型頸椎病，后路單開門椎管擴大成形術是一種經典的手術方式[1-3]。但是脊髓減壓只是神經恢復的前提，良好的治療效果離不開長期的治療。我科室年采用院內制劑愈癱膠囊針對CSM脊髓功能恢復進行輔助治療，取得較好效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 經醫院倫理委員會審議通過，選取2013年2月至2015年1月河南省洛陽正骨醫院脊柱二科收治的CSM患者84例，所有患者均表示知情并簽署知情同意書。根據術后治療方法分為A組(手術+口服愈癱膠囊組)、B組(單純手術治療組)。其中A組47例，男38例，女9例，年齡45～68歲，病程1.4～4.1年，壓迫節段三節段20例，四節段23例，五節段4例；B組37例，男30例，女7例，年齡47～73歲，病程0.9～3.8年，三節段13例，四節段17例，五節段4例；兩組組間性別、年齡、病程、壓迫節段無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準：根據1993年全國第2屆頸椎病專題座談會擬定的頸椎病分型診斷標準制定[4]。要求臨床表現與影像學(X線、CT、MRI)表現一致。

納入標準： ①診斷明確的脊髓型頸椎病，且壓迫≥3個節段。②病程時間較長，呈進行性加重，保守治療后效果差，手術指征明確。

排除標準： ①合并有其他如惡性腫瘤，結核等惡性疾病。②不能按時按量服藥，無法配合術后隨訪者③術后接受其他康復治療影響本試驗結論者。

2 治療方法 基礎治療：所有患者再入院3d內接受頸后路左或右側單開門椎體擴大成形術，手術由同一手術小組完成。術后：20%甘露醇125 ml( 國藥準字H20053865)，每日2次，治療3d。五水頭孢唑林鈉0.5 mg( 國藥準字H20060600),1g/次，每日1次，治療3 d。地塞米松5 mg( 國藥準字H44025148)，每日2次，治療3 d。住院及出院后堅持常規的功能康復訓練，包括手的抓捏動作[3](拇指對掌、對指練習；手握拳然后用力伸指練習；分指練習；揉轉石球或核桃；捏橡皮球或擰毛巾)；四肢關節活動；肌肉等長收縮訓練。3次/d，30 min/次，并根據個體差異進行相應調整；均于術后12 d拆線。

A組：在基礎治療的基礎上，術后第一天口服愈癱膠囊(院內制劑，豫藥制字 Z04030013)，每次2粒(3g)，每日3次，服用6個月。

B組：在基礎治療的基礎上，術后第一天口服甲鈷胺分散片(國藥準字H20080290)，每次1粒0.5g，3次/d，服用6個月。

3 觀察指標 根據《頸椎JOA評分表》[5]于術前，術后 1 d、 6個月、1年用JOA 評分(17分制)評估脊髓功能狀態，觀察記錄。

4 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》 制定[6]。改善率計算公式： [(治療后積分-治療前積分)/(17-治療前積分)]×100%，以百分數表示。痊愈：疼痛、麻木等癥狀、體征改善率≥75%，X線片示正常；顯效：疼痛、麻木等癥狀、體征改善率≥50%，<75%，X線片示明顯好轉；有效：疼痛、麻木等癥狀、體征改善率≥25%，<50%，X線片示有好轉；無效：疼痛、麻木等癥狀、體征改善率<25%，X線顯示無改變。

5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件，對兩組組組間術前、術后1 d、6個月、1年頸椎JOA評分值進行t檢驗，不滿足正態分布的運用秩和檢驗。對兩組3個月后術后改善率比較采用等級資料的秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

術后隨訪失去聯系2例，未按規定服用藥物剔除1例，共計脫落3例。實際參與試驗的A組44例，B組37例。

1 各時間點兩組JOA評分比較 術后1 d兩組JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性；術后6個月，A組與B組JOA評分優于術后1d(P<0.05)，但兩組組間差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年，A組JOA評分優于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 術后1年兩組療效比較 術后1年，A組有效率95.56%，B組總有效率81.25%，差異具有統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組術后個時間點JOA評分(分)

注： 與B組比較，*P<0.05

表2 兩組術后3月療效評定[例(%)]

注： 與B組比較，*P<0.05

討 論

多節段CSM的治療一直是臨床治療的重難點，因為疾病的進行性發展，因此提倡早期的防治，而臨床就診患者多以中晚期為主，錯失了最佳的治療時機[7],手術治療的療效也因此大打折扣[8]。另外，手術節段的把握、手術方式的選擇及臨床醫師的手術技巧對患者的預后有直接的影響[9-11]。因此術后的治療顯得尤為重要。一方面合理適量綜合的康復鍛煉來恢復肢體的肌力，使部分不全癱患者能達到生活自理，康復功能鍛煉因患者病情的輕重而存在個性化的差異，主要針對患者肱二、三頭肌及前臂肌群等上肢主要力量的鍛煉，掌指肌群的精細活動[12]。另一方面依靠神經營養藥物來恢復神經功能，減輕患者皮膚感覺障礙。臨床上常用的神經營養藥物有包括神經節苷脂、神經生長因子等等。這些藥物價格昂貴，治療周期多在半年以上，患者往往難以承擔。細胞移植技術目前尚處在實驗階段，細胞移植后存活率低及癌變情況也為廣大研究者所詬病。甲鈷胺是臨床上營養周圍神經的藥物，其價格相對低廉，對患者副作用小等優點被廣泛應用于臨床康復治療中。但其對中樞的恢復效果仍需檢驗。因此，探索運用中醫中藥治療脊髓損傷后的恢復成為亟待解決的問題。

CSM在中醫屬“痙證”、“痿證”等范疇。多節段CSM患者為疾病轉化轉歸的后期，氣血不足、督脈不暢。《素問·骨空論》：“督脈為病，脊強反折”。氣血虧虛、運化無力，則筋絡不通。水谷精微難以輸布四肢腠理肌膚，故見四肢肌力減退、皮膚感覺麻木等筋脈失養之證。治宜益氣活血、滋補肝腎、舒筋活絡。

愈癱膠囊[13]是由平樂郭氏正骨流派的經典方，由黃芪、丹參、全蝎、茜草、川牛膝、僵蠶、當歸、木瓜等17味中藥組成，具有補益氣血、滋養肝腎、解痙通絡之功效。方中重黃芪為君藥，其具有補氣固表、利尿消腫、托毒生肌的功效，痹證、腦卒中等因氣虛而致血滯，筋脈失養，癥見肌膚麻木或半身不遂者，常用本品補氣以行血?，F代藥理學研究證實黃芪對細胞缺血、缺氧等損傷具有保護作用，可擴張周圍阻力血管，降低血液黏稠度，抑制血栓形成,脊髓損傷的修復有促進作用[14]。丹參具有活血調經、祛瘀止痛的功效，用于治療癥瘕積聚、風濕痹癥。研究表明丹參及丹參酮ⅡA磺酸鈉可以降低脊髓缺血再灌注損傷中脊髓IL-1β活性ICAM -1的表達，減少中性粒細胞的浸潤，減輕炎癥反應，對防治脊髓缺血再灌注損傷有積極作用[15]。全蝎、當歸、川牛膝共奏活血祛瘀、通絡止痙之功效。因此，我們認為愈癱膠囊可能通過改善脊髓、神經的微循環，修復雪旺細胞，預防術后缺血再灌注損傷，使神經功能得以恢復；增強機體免疫功能，提高神經元活性，減輕神經水腫、炎癥、出血、變性及脫髓鞘改變，促進神經的再生來達到恢復脊髓功能的效果[16]。

本次試驗中，術后1d，兩組患者JOA評分較術前均有明顯改善，說明手術減壓仍然是治療多節段CSM的主要手段；兩組術后6個月JOA評分無明顯差異，說明服用6個月，愈癱膠囊于甲鈷胺分散片表現出的療效相當；但兩組JOA評分較術后1d增加只有1.0分左右，說明不論是愈癱膠囊還是甲鈷胺分散片，術后6個月對神經功能的促進作用都不明顯；術后1年，愈癱膠囊療效優于甲鈷胺分散片，這可能與中藥藥量累計等因素有關系，仍需要更深入的藥理學研究證實。

綜上，愈癱膠囊能有效促進多節段CSM術后脊髓功能的恢復，具有良好的中遠期療效，建議臨床應用。

[1] 牛 碩，孫 宇.系統性回顧改良頸椎椎管擴大椎板成形術的療效及其對軸性癥狀的影響[J].中國脊柱脊髓雜志，2012,22(1)：72-76.

[2] Cao JM，Zhang YZ，Shen Y，etal. Selection of operative approaches for multilevel cervical spondylotic myelopathy by imageological score [J]. J Spinal Disord Tech，2012，25(2): 99-106.

[3] 王 輝，丁文元，馬 雷,等.頸椎術后軸性癥狀[J].頸腰痛雜志，2014,35(2)：146-149.

[4] 孫 宇，陳琪福. 第二屆頸推病專題座談會紀要[J].中華外科雜志，1993， 31(8):472.

[5] 周非非 ,孫 宇，黨耕町.頸椎病外科治療效果評價方法的進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18(1)：70-73.

[6] 國家食品藥品監督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：349.

[7] 李金洪，孫紅振，胡 波，等.脊髓型頸椎病術后功能恢復的評估預測分析[J].醫學綜述，2015,21(2)：367-368.

[8] 何 平，陳 智，李 全，等 .脊髓型頸椎病的早期診斷及客觀評估[J].中華外科雜志，2013，51(4)：369-371.

[9] 李秀茅，姜 亮，劉忠軍.一期前后聯合入路手術治療多節段脊髓型頸椎病研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2016,21(2)：171-175.

[10] 周英杰，柴旭斌.對多節段脊髓型頸椎病診斷治療的一些看法[J].中國骨傷，2016，29(6):561-565.

[11] Lawrence BD，Shamji MF，Traynelis VC，etal. Surgical management of degenerative cervical myelopathy: a consensus statement [J]. Spine，2013，38(22 Suppl 1): S171-172.

[12] 李景芳，梁好琴，余 慧，等.頸椎病前路手術65例的圍手術期護理[J].現代中西醫結合雜志，2010,19(5):163-164.

[13] 王蘇靜.愈癱膠囊的質量標準研究[J].時珍國醫國藥.2006,17(11):2263.

[14] 賈英杰.論重劑黃芪在惡性腫瘤治療中的運用[J].中國中醫基礎醫學雜志，2016,23(2)：70-72.

[15] 張 俐，林慶賓 .丹參及丹參酮Ⅱ A 磺酸鈉對脊髓缺血再灌注損傷IL-1β、ICAM-1及M PO表達的影響[ J].中華中醫藥雜志，2012，27(8):2042-2046.

[16] 樊金輝，馬虎升，馮 鵬.愈癱膠囊聯合康復治療對脊髓型頸椎病前路減壓術后的臨床意義[J].中醫藥臨床雜志，2015,27(8)：1138-1140.