從《黃帝內經》看抑郁癥論治思路*

張廣玉，牛學恩△，牛 越，張玉峰

1.河南省中醫院(河南中醫藥大學第二附屬醫院)肝膽脾胃病科(鄭州 450002)，2.河南中醫藥大學(鄭州 450008)

抑郁癥是現今臨床多發病，可就診于各個科室而表現為一身盡病，患者常見多思、多悲而不能自控，膽怯易驚，如人將捕之，善恐，不喜、不怒，厭世悲觀之呆狀，甚有輕生之念。筆者細觀抑郁癥患者的心理狀態及臨床表現后發現，患者發病之因為木郁則不化，陽郁則神氣失于溫養，多思而不能自控，伴隨有多悲、善恐、不喜、不怒的心理特征，再結合患者將愈之時必有怒色的特點，方悟此病的發病及治療乃《素問··陰陽應象大論》所謂“思傷脾，怒勝思”、“陽氣者，精則養神，柔則養筋”也，治理不爽之實證。現將點滴體悟整理如下，以拋磚引玉。

1 木郁之發，當化不化，而郁病作矣

五郁之說,是《內經》五運六氣學說的重要組成部分。五運六氣,是以五行、六氣、三陰三陽等理論為基礎,說明自然界氣候變化對人體生理、病理影響的學說。人與天地相參,與日月相應。歲運正常之年,疾病很少流行,而當運氣太過或不及之年,氣候發生異常變化,影響人體健康則可導致疾病的發生。五運之氣被勝制后,由于抑郁過甚,則有復氣發作,稱為“郁發之氣”。所謂五郁,就是由這種郁發之氣而產生的疾病。“木郁”是“五郁”之一[1]。木運平氣之年,《素問·五常政大論》謂之“木曰敷和” ,“敷和之紀,木德周行,陽舒陰布,五化宣平,… …其病里急支滿”。《新校正》云:“按《金匱真言論》云:是以知病之在筋也”。而木運太過之年,經曰“木曰發生” ,年多風氣流行,其病則多肝木升發太過及其所勝之臟脾土受邪。《素問·氣交變大論》云:“歲木太過,風氣流行,脾土受邪。民病飧泄食減,體重煩冤,腸鳴腹支滿,上應歲星。甚則忽忽善怒,眩冒巔疾”。木運不及之年,《素問·五常政大論》謂之“木曰委和” ,其年多燥氣流行,其病除肝臟之疾外,并可見其所勝之臟脾與其所不勝之臟肺的病變,《素問·氣交變大論》云:“歲木不及,燥乃大行,……民病中清,月去脅痛,少腹痛,腸鳴溏泄”。至于木運之氣被勝制后,由于抑郁過甚而致復氣發作,經謂之“木郁之發” ,《素問·六元正紀大論》曰:“木郁之發,太虛埃昏,云物以擾,大風乃至,屋發折木,木有變。故民病胃脘當心而痛,上支兩脅,鬲咽不通,食飲不下,甚則耳鳴眩轉,目不識人,善暴僵仆”。張介賓在《類經·運氣類》注云:“天地有五運之郁,人身有五臟之應,郁則結聚不行,乃當升不升,當降不降,當化不化,而郁病作矣”[2]。由此可見,《內經》所謂的“木郁” ,是指自然界的風木之郁以及人體風木之臟肝膽之郁。

2 陽氣不足，致氣機郁結，情志不舒

《黃帝內經》重視陽氣，強調陽氣的主導作用[3]。《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，若天與日，故天運當以日光明”，論述了陽氣對人體的重要性。人體之陽氣如同太陽在天地中的地位，揭示了《內經》開篇對重陽思想的高度重視。“陽因而上，衛外者也”，闡釋了陽氣循行于體表，起到防御外邪、衛護肌表的作用; “陽氣者，精則養神，柔則養筋”，體現了陽氣對人體精神、筋骨組織的溫煦濡養之功。《素問·上古天真論》:“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。……七七，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎氣衰，形體皆極。”論述腎氣在人之生命演變過程中的作用。其腎氣即指腎陽，闡釋了陽氣的盛衰變化在推動腎的生理功能中發揮的作用。《素問·靈蘭秘典論》: “心者，君主之官，神明出焉……主不明則十二官危。”間接論述了陽氣是推動氣機運行，使各臟腑發揮其功能的來源基礎[4]。

陽氣是具有溫煦、推動、興奮、升舉等功能的極細微物質和能量[5]。陽氣充足，通行流暢，則精神慧爽[6]，陽氣不足則人體氣機推動無力，致氣機郁結，情志不舒。《靈樞·本神》曰“愁憂者，氣閉塞而不行”，則見神失所養、陽虛振奮無力之郁郁寡歡、萎靡不振。陽氣分布于人體各臟腑，重視陽氣的功能有利于其發揮應有的功能。陽氣不足致郁，在心可見神疲乏力、少氣懶言等心陽不足之象，在肝則見疲勞慵懶、神色失榮等，在脾可見食欲減退、形體消瘦、肢體倦怠等，在肺則見聲低息微、胸悶氣短等肺氣虛衰之象，在腎則一身陽氣之根本乏源，主導機體陽氣之不足。可見，機體的陽氣不足可表現在全身及各臟腑的低動力癥狀中，出現各種癥候。重視陽氣，重視形神一體觀是從根本上改善抑郁癥低動力癥狀的關鍵[4]。

郁證多由七情所傷，漸致五臟功能失調為病，其精力減退、疲勞感增加、動力不足的典型低動力癥狀責之陽氣虛衰，陽郁不達，故治療應以溫陽解郁為原則。《素問·四氣調神大論》“夏三月，此為蕃秀……使志無怒，使華英成秀”“冬三月，此為閉藏……使志若伏若匿，若有私意，若已有得”。夏季主陽氣盛，人體陽氣充足，則精力充沛，活動增加，充滿熱情; 冬季主陰，人體陽氣相對不足，則見精力減退，活動減少，情感內斂。腎為先天之本，脾為后天之本，抑郁癥低動力癥狀的核心精力減退是先后天之本不足，陽氣虛弱，神氣身形失于溫養則精神不振，情緒低沉，嗜臥少動，臨床以脾腎陽虛為常見，證見精神萎靡，情緒低沉，懶于言語，嗜臥少動，驚恐失眠，面色蒼白，納呆便溏，婦女帶下清稀，男子可見陽痿，舌質淡胖或邊有齒痕、苔白，脈沉細。治療當以溫補陽氣為原則，元神得養則無抑郁之弊。腎陽為根，脾陽為繼。田合祿[7]認為“扶陽”就是扶助少陽三焦相火，以溫補命門腎陽之右歸飲加減主之。陽虛甚者可見神情倦怠，但欲寐，陽衰寒盛，無力鼓動血脈。《素問·陽明脈解篇》說: “四肢者，諸陽之本也。”故見四肢不溫，脈微細，當以四逆湯溫養其陽氣。

現代中醫理論研究認為，抑郁癥患者的精神情緒以及形體功能的變化與人體陽氣尤其是心陽與心神密切相關，神以陽氣為根，是陽氣之見于外的生命征象，陽郁、陽衰皆為病態[8]。因此，單純從傳統中醫治療“肝氣郁結”入手已無法適應當前抑郁癥復雜的病機變化與臨床要求[9]，抑郁癥低動力癥狀的根本原因多由人身之陽氣郁滯不能布達全身所致。

3 抑郁癥之發根于多思，“思傷脾”“思則氣結”

據臨床觀察，抑郁癥患者較為敏感、心思細膩，善察言觀色而多思，此為抑郁癥發病之原因，已被諸多學者[10-11]證實。《黃帝內經》認為脾在志為思，多思之發必有脾傷，土不制水，水失所制而濕生，誠如黃氏“土之濕盛則善思”[12]之謂也。脾胃為升降交會之地，居中而斡運。蓋中氣者，可旋而不可滯也，中宮輪旋，四旁可安，此所謂《素問·玉機真臟論》論脾者，“中央土以灌四傍”也。若中氣不足，則升降之源塞，不升則肺金失恃而濁陰歸地之化源絕，不降則水木失依而清陽飛天之蘊藏斷，能“令人九竅不通”，故凡欲通四隅者，必先輪旋中樞，可先而不可后也，葉天士之“上下交損，當治其中”及朱丹溪之“凡郁皆在中焦”皆為此意。抑郁癥發生之原因在于多思，多思則心有所存而氣結，升降戶樞結滯而失其斡旋之能，“九竅不利”，一身盡病。治當培土而恢升降之用，燥土而撥轉運之機，所謂“發千鈞之弩者，由一寸之機”，“轉萬斛之舟者，由一桪之木也”。而臨證抑郁癥之難治，不在于時下癥狀難消，而在于愈后易發，其原因為此病之因在于多思，思之所存，中焦必郁，舊證必然立作，故此病治療必健運中氣而兼祛濕，潰已成之堅，杜未來之漸，使中宮得理，上下乃通。不可但用滋養胃陰以起亟，誠如手足束縛之人而欲其舞蹈也，何可成哉？

4 多思致四隅氣郁，治多思應“傍取之”

道家庚桑楚云：“草郁則為腐，樹郁則為蠹，人郁則為病”。抑郁癥之發氣郁難免，其雖根源思傷中氣，樞機結滯，但四隅之“不喜”、“善悲”、“善恐”、“不怒”等郁象不可忽視，因“病在中，傍取之”故也。

其一，木枯不能孕火故不喜。抑郁之人多覺“高興不起來”“沒有意思”，此為陽神閉蟄，不得升明之象，陰證無疑。陽神之根則在腎水之秘陽，陽神之發源則靠肝木之溫升，亦賴脾土之升散。生陽之氣出于地而麗于天，節節相承而有肝木發榮、陽神明達。若肝虛木枯不能孕火則心陽不足而見不喜，誠如《靈樞·陰陽二十五人》木形人“好有才，勞心，少力，多憂”及《臟氣法時論》“肝病者，……如人將捕之”，均是抑郁肝虛之明證。

其二，金燥失其藏德則善悲。《生氣通天論》曰：“天氣清凈，光明者也，藏德不止，故不下也”。若天明而不藏德則煙霧昏蒙，日月無輝，清凈既失，光明亦喪矣。天氣郁濁，雨露何以降灑？草木何以暢茂？肺在志為悲，天氣失清，金燥失其藏德則善悲，抑郁之有災難性思維，便為明證。

其三，金逆不能歸根則善恐。《生氣通天論》曰：“蒼天之氣，清凈則意志治，順之則陽氣固”。腎行封藏之事，賴肺金之肅降、胃土之右旋，猶葉落歸根，以暗發氤氳而后發。腎在志為恐，腎水溫暖則不恐，反之，金逆不能歸根則善恐。蓋睹記不忘者，精之藏也；多睡善寐者，陽之收也。抑郁之人多有善忘、不寐者，腎失封藏之象處處可見。

其四，水寒不能生木故不怒。抑郁之人多是“管事而能忍耐”，“心煩而不發”，不同于《病能論》所云“因暴折而難決”之善怒，肝在志為怒，故此為木生無力之象，因水寒不能生木所致。世俗庸工，以心煩不發作肝陽上亢，以胃酸為熱，豈有暴受折挫，郁氣不得暢達而不發者？豈有鼎沸而羹酸者？抑郁之一身盡病，乃“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通”之明證也，不可不明。

《雜病源流犀燭》云：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深”，思則氣結，樞機郁滯，四隅失其升降之常，遂生“不喜”、“善悲”、“善恐”、“不怒”等四隅郁象，所治宜遵《五常政大論》曰“病在上，取之下；病在下，取之上”，上焦為病，必藉于陰之化而后清肅下降，故佐以花粉、白芍之類；下焦為患，必藉于陽之化而后氤氳上升，故佐以官桂、黃芪之流；左郁者，借助柴胡、麥芽之舒暢條達；右滯者，伍用旋覆花、合歡花以自如肅降，使 “各安其氣，必清必凈”，上潛下騰、輪旋左右，使大氣旋轉，郁氣乃散。如此旋轉“上下”、“左右”，多思之疾，何患不除也。

5 抑郁癥之愈多現怒色，“怒勝思”

研究表明，無論文化與種族，女性均具有比男性更高的抑郁發生率，而女性情緒抑制與抑郁存在顯著正相關，這也間接表明發怒是抑郁患者人身自動調節的一種表現形式，而以發怒為代表的情緒發泄能緩解抑郁癥。據臨床大量樣本觀察中醫治愈該病前及西醫抗抑郁藥顯效前患者均怒色，可知抑郁癥患者的怒色之現，為漸愈之候也，也是中醫“思傷脾，怒勝思”的明證，亦間接為該病心理疏導提供了一種切實可行的思路，實屬“至道在微，變化無窮”。據此可造“生怒”之勢則抑郁可治。在中醫藥物治療上，法當溫腎而暖水、補中而燥土、溫肝而達木、清肺而斂金，使恐化為怒，悲轉為喜，則臟氣平均，情志調和矣。用藥方面，可擇用附子、川椒等溫蘊真陽則真陰暖舒而上騰，用黃芪、干姜、生姜、蒼術、炙甘草等燥中焦之濕而旋轉樞軸，遣吳茱萸之溫達肝木使生意不止，用天花粉猶如瑞雪下降，天氣清凈而容平之職顯達，一身之氣周流暢達，善思而病者必先轉為怒而后消之，自然之理也。在情志相勝的言語療法上，可擇其優事而挫之摧之，誠如張子和“怒可以治思，以辱悔欺罔之言觸之”之法，今何不能巧用之？筆者臨證中，多勸家人激而怒之，既可保全自身，亦能治愈疾患。古今一些醫家時有用之情志相勝而直接治療，亦可采用藥物口服以創造“怒生”，亦是巧法，變通之法也。

6 典型病例

抑郁癥張某，女，43歲。于2014年5月21日因身困乏力1月來診，患者心情低落，自訴“怎么也高興不起來”，多悲觀而健忘，口干咽痛，平素心煩而不發作。舌質淡，苔白厚膩，脈滑。此乃水寒土濕，四隅郁滯之象。

處方：生黃芪、石菖蒲各15g,蒼術20g，炒白術、遠志、天花粉、陳皮、旋覆花各12g，半夏18g，生麥芽、合歡花各30g。7劑，水煎服，1劑/d。囑患者生活中要少思慮，想發脾氣的時候不要忍而不發，另要求家人在患者心煩的時候適當激怒之，使其情緒發泄，配合服用中藥3劑后諸癥明顯好轉。

綜上所述，抑郁之病，在于木郁、陽郁、多思，木郁則不化，陽郁則神氣失于溫養，多思則中氣必傷，故溫補中氣，斡旋樞機乃是重點；其現之多悲、善恐、不喜、不怒，緣由水寒、木枯、金逆之故，采用暖水、燥土、溫木、斂金之法，使四隅旋轉而怒生思消，“怒勝思”則抑郁治，此情志相勝之法亦可用于臨床心理指導，常獲佳效，不可不知。

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