王維英主任醫師治療慢性腎小球腎炎的臨床經驗*

陳小燕

西安市中醫醫院腎病科 (西安710021)

王維英主任醫師從事中醫臨床、教學、科研工作三十余年，臨床經驗頗豐，尤善治療慢性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，病變緩慢進展，是國內引起慢性腎功能衰竭的首位原因[1]，慢性腎炎的起病方式和臨床表現多樣，但以蛋白尿、血尿為主要表現，可伴有不同程度水腫、高血壓，腎功能損害。王師曾師從全國名中醫王永鈞教授，遵循王永鈞教授提出的“風濕擾腎”是慢性原發性腎小球腎炎常見而重要的病因且是加速疾病進展的危險因素，從祛風除濕方面治療慢性腎炎，多收獲良效，本人有幸成為王師學術經驗繼承人，于臨床診治上多有收獲，現將王師治療慢性腎炎蛋白尿、血尿的臨床經驗介紹如下，與同道共饗。

1 慢性腎炎蛋白尿

蛋白尿是慢性腎炎貫穿始終的臨床表現，是腎臟病進展的獨立危險因素，因此有效地降低蛋白尿是慢性腎炎治療的關鍵。王師認為蛋白尿的產生，主要是由于風濕之邪侵擾腎臟，風性開泄，影響腎的封藏職能，腎之精微不固，泄之于外故可見蛋白尿。“風為陽邪”，“善行數變”，“風為百變之長”這與臨床上各種感染造成蛋白尿的加重是吻合的。風濕之邪可來源于外感之邪侵襲人體，或由內而生，慢性腎炎患者，正氣本虛，難以祛風于外，感邪日久，固邪深伏，當患者再次外感風邪，內外合邪，從而加重病情進展。患者久病則導致肺脾腎三臟虧虛，脾虛則水濕不運，形成濕邪，濕邪重濁粘膩，趨于下焦，風濕合邪，故慢性腎炎病情反復，病程遷延，甚至瘀阻腎絡，久瘀致虛致痹，形成腎內徵積，日久導致腎勞，腎體縮小，氣化功能衰退，最終可導致腎衰。王師闡釋慢性腎炎蛋白尿的病機演變規律如下：急性期以風、濕、熱、毒為因，入侵正虛之體，干預了腎主封藏、主水、司開闔之功能，氣化不能，內濕產生；久病入絡，腎絡閉阻。慢性期因正氣不足，臟器虛衰，氣機不暢，推動無力，濕瘀互結，腎絡閉阻。

針對風濕合邪為致病主因的慢腎風患者，王師自擬祛風除濕方(僵蠶，蟬蛻，白術，蒼術，枳實，薏苡仁，土茯苓)以祛風除濕寧絡，兼顧脾腎二臟，健脾燥濕以絕濕源，淡滲利濕泄濁，可將伏于腎絡之內風與濕邪一并蠲除，隨證加減常取得良效[2]。方中僵蠶善搜經絡之伏風，蟬蛻善散在表之風，二藥相合，內外兼顧，熄風以寧絡；蒼術燥濕健脾，白術健脾利水，薏仁健脾利水滲濕，三藥可從濕邪產生源頭遏制水濕；土茯苓袪濕瀉濁解毒，枳實行胃腸之氣，復脾運之職能。縱觀全方諸藥合用，彰顯祛風除濕寧絡之效。隨癥加減：①氣虛易外感者，加黃芪、白術、防風；②熱傷腎絡，血尿明顯者，加貓爪草、紫草、茜草等；③下焦濕熱盛者，加滑石、生甘草、黃柏、車前草；④熱毒蘊結咽喉者，加金銀花、連翹、牛蒡子等；⑤皮膚易出癢疹或濕疹者，加白頭翁、地膚子、白鮮皮。⑥氣陰兩虛，虛火上擾者加鱉甲、生地、墨旱蓮、燈心草，黃連、竹葉。

案例1：楊某，女，54歲，2015年11月3日初診。主訴：尿檢異常及雙下肢浮腫1月余。現病史：患者1月前無明顯原因出現雙下肢浮腫，就診于“西京醫院”，查肝功：總蛋白：58.1g/L，白蛋白30.6g/L,24小時尿蛋白定量：2484mg/24h，腎功正常，患者拒絕行腎穿刺活檢，予口服“強的松 40mg 1次/d”及“百令膠囊、黃葵膠囊、羥苯磺酸鈣等對癥治療”，效果不佳。現癥見：雙下肢輕度浮腫，身困乏力，尿中多沫，夜尿1-2次，納寐可，大便調。舌淡胖，苔黃膩，脈細滑。中醫診斷：腎水(脾腎兩虛 風濕傷絡)，方以祛風除濕湯加減，處方：僵蠶、蟬蛻、枳實各12g、蒼術、決明子、生地黃、白鮮皮、白頭翁、何首烏、炒白術各15g、炒薏苡仁、黃芪各30g、土茯苓、白芍各24g、甘草6g、防風9g，7劑，繼服強的松40mg 1次/日。二診：患者雙下肢浮腫消失，身困乏力，尿沫減少，夜寐欠佳，舌淡紅，苔黃，脈細滑。尿蛋白定量1876.94mg/24h，調整方劑如下：僵蠶、蟬蛻、枳實、黃柏各12g、蒼術、炒白術、生薏苡仁、白芍、首烏藤、川牛膝各15g，土茯苓24g，同時給于正清風痛寧50mg予足三里、三陰交、脾腎、腎俞穴位注射以健脾益腎、祛風除濕。服藥兩周后復診，患者身困乏力減輕，尿中泡沫減少，納寐可，夜尿1-2次，大便調。舌紅，苔白，脈細滑。查尿蛋白定量：1035.12mg/24h，上方加決明子、青風藤各15g，口服正清風痛寧片 2片，3次/d，強的松40mg 1次/d，患者長期在王師門診復診，尿蛋白逐漸減少至430mg/24h。

按：患者雙下肢浮腫，身困乏力，尿中多沫，舌淡胖，苔黃膩，脈細滑，考慮脾腎兩虛為本，風濕傷絡為標。選用祛風除濕湯以健脾燥濕，祛風除濕，加生地、首烏補益肝腎，滋養精血。黃芪、防風、白術有玉屏風散之意，益氣固表。白鮮皮、白頭翁有燥濕祛濕作用，白芍養陰柔肝，疏肝達郁，布運肝血。二診膩苔已去，故去白鮮皮、白頭翁，加正清風痛寧穴位注射以加強祛風除濕之功，正清風痛寧在現代藥理研究有抗炎、免疫抑制的作用[3]，故可減輕蛋白尿，后三診后長期口服可減輕蛋白尿，保護腎功。

2 腎性血尿

血尿也是慢性腎炎的臨床表現之一，臨床多見因上呼吸道感染、急慢性咽喉炎、扁桃體炎誘發或加重。王師認為，腎性血尿的發生，與肺、腎關系密切，風邪在本病中起著重要作用。以五行關系，肺位居上焦，上通咽喉，外合皮毛，為腎之母臟；腎居下焦，與膀胱相表里，開竅于二陰，為肺之子臟。在理論上也印證了尿血的發病部位在肺和腎。故風熱之邪，犯肺壅咽，或蘊于肌腠，未得而解，循絡而下；或濕熱之邪，侵犯膀胱，由表及里；或邪熱留滯，久而傷陰，灼傷腎絡，血溢絡外，發為尿血。針對風熱之邪作祟導致腎絡損傷而尿血之主因，王師創立疏風清熱涼血之僵蠶四草湯以治療腎性血尿[4]，藥物組成：僵蠶、蟬蛻各12 g，紫草、茜草、馬鞭草、貓爪草各15 g。隨證加減：①風熱侵咽者加金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、射干、蘆根等；②熱毒蘊結者加柴胡、黃芩、馬勃、蒲公英、桔梗、玄參等；③風熱傷絡者加白鮮皮、忍冬藤、赤芍藥、土茯苓等；④下焦濕熱者加小薊、黃柏、蒲黃、梔子、萹蓄、瞿麥等；⑤陰虛內熱者加生地黃、知母、墨旱蓮、女貞子等；⑤脾胃素虛者選加白術、枳殼、廣木香、厚樸等1-2味以理氣和中。方中僵蠶味辛、咸，性平，具有祛風清熱，止痛止癢功效，蟬蛻味甘，性寒，輕浮宣散，長于疏散在表之風熱，二藥合用，具有祛風通絡、透達絡邪使風邪外出、邪去正安之功，又兼解毒利咽，即具一舉兩得之功。紫草、茜草能涼血止血，茜草又能化瘀止血，馬鞭草具有清熱解毒、活血通經之功效，貓爪草味辛行散，具有散郁結，解毒，消腫之功效，四藥合用，共奏祛風寧絡止血，止血而不留瘀之效。本方外祛風熱之邪，內寧腎絡，且隨癥加減，主旁兼治，不僅使患者臨床癥狀緩解，而且使尿中紅細胞數顯著降低。

案例2：孫某，男，17歲，2016年1月19日初診。主訴：反復雙下肢紫斑伴鏡下血尿3年，加重伴咳嗽、咳痰3d。現病史：患者3年前因雙下肢紫斑，于當地醫院住院治療，診斷為“過敏性紫癜性腎炎”曾應用半年激素治療，未再發紫斑、腹痛及便血。近1年兩次因肉眼血尿在當地醫院住院治療，3天前再次受涼后，出現咳嗽、咳痰，肉眼血尿、咽干咽痛。現癥見：咳嗽、咳痰、咽痛咽干，無發熱，無腹痛便血，食納欠佳，夜休尚可，小便色深黃，大便日一行，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮滑。查體：咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率90次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙腎區叩擊痛陰性，雙下肢不腫，全身皮膚未見紫斑。查血常規：白細胞7.59×109/L，紅細胞4.66×1012/L，中性粒細胞78.2%。尿常規：蛋白2+，潛血2+。 鏡下紅細胞4607.8/ul，白細胞59.2/μl (2016-1-19 本院)。中醫診斷為尿血(風熱傷絡)，一診予僵蠶四草湯加減：僵蠶、蟬蛻、桔梗、蘆根各12g、紫草、茜草、馬鞭草、貓爪草、牛蒡子、金銀花、白茅根、連翹各15g，4劑，水煎服，一日2劑，同時配合穿琥寧穴位注射及霧化吸入，4天后復診，患者咳嗽、咳痰減輕不顯，咽痛咽干，食納欠佳，夜休尚可，小便色深黃，大便日一行，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮滑。尿沉渣：蛋白+-，潛血2+。 鏡下紅細胞1750.8/μl，白細胞32.2/ul尿蛋白339.75mg/24h。調整方劑如下：上方去白茅根、牛蒡子，加木蝴蝶、陳皮、前胡各12g，枇杷葉、茯苓各15g，4劑，水煎服， 2劑/d，4d后復診，患者仍有咳嗽、咳痰，咽痛、咽干均較前減輕，食納可，夜休尚可，小便色淡，大便日一行，舌紅，苔薄黃，脈滑。患者仍有咳嗽，中藥加強化痰止咳，調整方劑如下：上方去蘆根、木蝴蝶、枇杷葉，加板藍根、牛蒡子、荊芥、紫蘇子、杏仁各15g。5劑，水煎服，2次/d。5d后復診，患者無咳嗽、咳痰，咽痛、咽干明顯減輕，食納可，夜休尚可，小便色淡，大便日一行，舌紅，苔薄黃，脈滑。尿沉渣：蛋白-，潛血1+。 鏡下紅細胞42.8/ul，白細胞32.2/μl，尿蛋白176.4mg/24h。癥狀及實驗室指標均好轉，繼守前方治療。

按：患者既往紫癜性腎炎病史，在西醫院已經給予激素治療，皮膚紫癜未再復發。3天前外感后引起血尿，伴有蛋白尿，尿紅細胞達4607.8/ul，結合病史特點考慮IgA腎病可能性大。如大量蛋白尿則需行腎活檢以明確診斷。患者少年男性，體質易寒易熱，易虛易實，感受風熱之邪，熱迫血行，熱傷腎絡則見尿血；外感風熱結于咽喉，故見咽干、咽痛，風熱外襲，肺失宣肅，氣不化津，凝聚為痰，則見咳嗽、咳痰。針對風熱外感這一主因，運用王師經驗方僵蠶四草湯(僵蠶、蟬蛻、紫草、茜草、馬鞭草、貓爪草)加減治療，本方均有祛風清熱，涼血寧絡，止血而不留瘀之效。加蒲公英、牛蒡子、連翹、薄荷、金銀花清熱解毒，杏仁、蘇子、陳皮、茯苓、前胡理氣化痰止咳，本方外祛風熱之邪，內寧腎絡，且隨癥加減，主旁兼治，不僅使患者臨床癥狀緩解，而且使尿中紅細胞數顯著降低，疾病向愈。

3總結慢性腎小球腎炎臨床表現復雜多樣，或水腫、或腰困、乏力，或蛋白尿、血尿久治不效，血肌酐發生升高，病情難以穩定，時好時壞，本病與《黃帝內經》所論之“腎風”、“風水”等病名相似。因此可以認為“腎風”是由風邪兼夾濕邪內擾于腎臟，造成浮腫等臨床表現的一種疾病，病情可逐漸進展[5]。

慢性腎炎主要表現是蛋白尿、血尿，積極有效的降低尿蛋白、減少尿中紅細胞數對慢性腎炎病程進展尤為重要。中醫認為慢性腎小球腎炎的病因可分為外因、內因。外因主要為感受外邪，如風、寒、濕、熱等外邪，以及過度勞累，肺失宣降，肺失治節，三焦通調，水道不利，濕濁內蘊，水濕浸漬，傷及脾腎。患者素體勞倦，首傷脾胃，久則及腎。內因主要為先天腎氣虧虛，或脾胃虛弱有關。腎乃先天之本，脾乃后天之本，脾陽虛弱漸至腎陽虧虛，反之命門火衰亦可致脾陽虧虛。脾腎虧虛，影響水濕代謝，水濕內停，出現水腫、少尿等癥狀；飲食不節，脾胃受損，濕困中焦；先天稟賦不足，后天過度勞累，皆可使腎氣內傷，水濕代謝失常，濕邪傷陽，更損腎陽，溫化無力，水濕停滯。脾腎兩虛是慢性腎臟病發生發展過程中的主要內在因素[6]。外邪侵襲是慢性腎臟病主要誘發因素，外邪不僅可直接導致腎臟損害，而且是疾病加重和反復的重要因素。外感中又以風、濕、熱邪最為常見。王永均教授提出“風濕”是導致慢性腎炎最常見、最重要的病因病機，是導致病情活動加重進展的獨立危險因素[7]。王師在其理論基礎上，結合多年臨床實踐，認為慢性腎炎蛋白尿的產生主要是由于風濕之邪作為致病的主要病因侵擾腎臟，影響腎的封藏職能，腎之精微不固，泄之于外故形成蛋白尿，并且風濕內擾有致瘀致虛的趨勢，終可致腎絡瘀痹，正氣大傷[8]，故治療重點在于祛風除濕，自擬祛風除濕方以祛風除濕寧絡，兼顧脾腎二臟，健脾燥濕以絕濕源，淡滲利濕泄濁，可將伏于腎絡之內風與濕邪一并蠲除，往往收到良效。對于慢性腎炎血尿的治療，王師認為風熱之邪循絡而下，灼傷腎絡，血溢絡外而發為血尿，故風熱之邪是血尿產生的主因，創立僵蠶四草湯以疏風清熱涼血以減少尿中紅細胞數，起到較好的治療作用。王師的祛風除濕方和僵蠶四草湯都用到了僵蠶、蟬蛻兩味藥，現代藥理研究，僵蠶提取液有明顯的抗凝、抗血栓、改善微循環的作用[9]，蟬蛻具有抗炎、抗氧化、免疫抑制及抗過敏作用[10]。總之，對于慢性腎炎蛋白尿及血尿的治療，王師擅長從風論治，對蛋白尿側重于祛風除濕，對血尿的治療善于疏風清熱，且注意隨證加減，現代醫學認為祛風治療具有抗炎、抗過敏、抗變態反應及免疫調節的作用，王師正由于針對慢性腎炎的主要病機進行治療，從而達到了顯著的療效。

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