針灸治療腦卒中后抑郁療效研究

顏昌昌，蘇紹永，唐根卡 ，余占禮

1.云南省文山壯族苗族自治州人民醫院(文山663000)，2.云南省文山州中醫醫院(文山663000)

腦卒中后抑郁癥(Post-stroke depression，PSD)是并發于腦卒中的情感障礙性疾病[1]，多在腦卒中后2個月～1年發病，臨床癥狀表現為情緒低落、精神渙散、思維遲緩、興趣減退、煩躁易怒、悲觀失望等，嚴重者有自殺傾向。臨床治療PSD以心理輔導、家庭和社會支持、藥物治療為主。由于抑郁情緒的產生與腦內單胺類神經遞質的表達異常低下有關[2]，故在PSD臨床治療藥物的選擇上考慮神經系統調節劑， 鹽酸文拉法辛緩釋片是一種新型的抗抑郁藥物，對單胺類神經遞質再攝取有明顯的抑制作用，可以提高神經元興奮性，增加興奮性神經元電活動，糾正因神經功能缺損所致的軀體功能減退[3]。但是，長期服用西藥難免對機體產生副作用，我們嘗試采用針灸輔助西藥治療PSD，旨在探討針灸療法的特效作用及臨床優越性，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年7月至2016年12月在本院就診的100例腦卒中后抑郁患者納入研究，均經頭顱CT或MRI檢查確診[4]，并符合抑郁癥相關診斷標準，排除腦血管病急性期或生命體征不平穩者、腦器質性疾病、耳聾或失語者、意識障礙者、既往精神病史者、重度抑郁癥者、近3個月內服用過抗抑郁藥物者、非自愿配合治療和復查者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準及家屬簽訂知情同意書，按隨機數字表法將研究對象分成2組：觀察組50例，男28例、女22例，年齡45～73歲，平均(62.1±13.5)歲，病程3～18個月，平均(8.7±4.2)個月；缺血性卒中32例、出血性卒中18例；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總評分18～35分，平均(25.30±4.66)分。對照組50例，男30例，女20例；年齡45～75歲，平均(62.3±13.6)歲，病程3～15個月，平均(8.5±4.1)個月；缺血性卒中29例，出血性卒中21例；HAMD總評分18～35分，平均(25.18±4.70)分。兩組的基線資料經統計學分析，差異未見統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 觀察組、對照組均給予心理輔導、康復訓練和西藥治療，每日早晨或晚間與食物同服博樂欣(通用名：鹽酸文拉法辛緩釋片，規格：75mg×14s，國藥準字H20070269)，起始劑量75 mg/d，視患者耐受情況可加至150～225 mg/d，連續服用30d。在上述治療基礎上，觀察組再給予針灸治療：選取額中線、百會、四神聰等主穴位，常規消毒穴位，額中線是沿頭皮從上至下捻轉刺入，平刺1寸，以額部熱脹痛為度，持續捻轉刺激(200次/min)1～2min，留針15min后再重復捻轉；百會向后平刺0.5～0.8寸，以局部酸脹向后放散為度，持續勻速捻轉(60次/min)；四神聰四穴向百會方向平刺0.5～0.8寸，捻轉角度為180°±15°，捻轉頻率60～90次/min，行針1次/10min，留針30min。配穴有肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞，直刺0.5～1寸，均施予提插捻轉平補平瀉法。此外，還使用艾柱隔姜灸，每個穴位灸3～5壯。周一到周六1次/d，周日休息1 d，連續治療4周。為了避免結果出現較大偏差，以上操作均由同一位醫師完成，且均使用同品牌同規格的毫針和艾柱。

3 療效標準 兩組患者治療前后均采用HAMD量表評估抑郁程度，該量表共含抑郁情緒、有罪感和精神焦慮等17個項目，單項分值0～4分(0、1、2、3、4)，抑郁癥狀越嚴重HAMD得分越高，0～7分正常、8～20分可能抑郁、21～35分肯定抑郁、>35分嚴重抑郁[5]。并且，通過HAMD減分率判定療效，HAMD減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%，HAMD減分率≥75%記為痊愈、50%≤HAMD減分率<75%記為顯效、25%≤HAMD減分率<50%記為有效、HAMD減分率<25%記為無效，總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%[6]。同時，采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估神經功能康復情況，該量表共含意識水平、面癱、構音障礙等11個項目，單項分值0～9分(0、1、2、3、4、9)，神經功能缺損程度越高NIHSS得分越高，總分值42分[7]；采用巴氏指數(Barthel Index，BI)評估腦卒中后抑郁患者的日常生活活動能力，該量表共含大便、小便、洗澡等10個項目，單項分值0～15分(0、5、10、15)，日常生活活動能力越強BI得分越高，總分值100分[8]。

結 果

1 兩組臨床療效比較 觀察組、對照組治療后的總有效率分別為92.00%、76.00%，觀察組的臨床療效明顯優于對照組，差異存在統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組治療前后抑郁程度、神經功能缺損程度、生活自理能力變化分析 治療前兩組的HAMD、NIHSS、BI評分比較，差異未見統計學意義(P>0.05)；治療后兩組的HAMD、NIHSS評分明顯降低且BI評分明顯升高，觀察組治療后的HAMD、NIHSS評分均明顯低于對照組，BI評分明顯高于對照組，差異存在統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，▲P<0.05。

表2 兩組治療前后的HAMD、NIHSS、BI評分比較(分)

注：與同組治療前比較，△P<0.05 ；與對照組比較，▲P<0.05

討 論

PSD的發病機制尚不明確，有研究報道PSD發病主要與大腦損傷后神經興奮和抑制功能失衡有關，臨床表現為腦內5-HT、NE、DA等單胺類神經遞質含量異常降低[9]。鹽酸文拉法辛緩釋片是一種5-HT和NE再攝取雙重抑制劑，主要通過抑制突觸前膜對NE和5-HT再攝取，提高兩者在突出間隙的含量，加強中樞神經遞質的傳遞效率，糾正腦神經功能紊亂，從而改善中樞神經系統功能，最終達到抗抑郁的目的。但是，“是藥三分毒”，長期大劑量使用鹽酸文拉法辛緩釋片會引起高血壓、疲倦、食欲下降、便秘、失眠、口干等不良反應，具有一定的局限性。

PSD屬中醫學“郁證”、“臟躁”等范疇，多因陰陽失調、氣血逆亂、竅絡瘀阻、神機不運而發病[10]，初以頭痛頭暈、體倦乏力、精神不振為主，繼之引起虛煩不寐、志亂神迷、悲憂善哭，經久不愈，終致氣血耗損、臟腑功能失調，治療當以疏經通絡、回陽固脫、開竅醒神為法。額中線、百會、四神聰位于額葉體表投影區，針刺諸穴可直接作用于大腦額葉及頂葉，有升陽固脫，通利九竅之功[11]，可糾正卒中郁證。本研究結果顯示：觀察組的總有效率高達92.00%，對照組僅為76.00%，提示針灸輔助治療PSD的臨床療效比單純口服鹽酸文拉法辛緩釋片更佳。觀察組治療后的HAMD、NIHSS評分明顯低于對照組，BI評分明顯高于對照組，提示針灸有助于緩解抑郁癥狀、減輕神經功能缺損，繼而提高生活自理能力。具體而言，額中線的起點是督脈神庭穴，由于督脈統領五臟六腑經脈，針刺此穴可調節人體陰陽平衡，達到“陰平陽秘，精神乃治”的目的，對與腦有關的神志病有良好的治療作用。百會又名三陽五會，位于頭部巔頂，是百脈交匯之處[12]。百會亦屬于督脈，對人體諸陽經脈有統帥作用，《針灸大成》記載百會穴：“主頭風中風……心煩悶、驚悸健忘……心神恍惚”，故針刺百會可醒腦安神、調節情志。四神聰是經外奇穴，位居百會前、后、左、右各1寸處，前后穴位在督脈循行線上，左右穴位旁及足太陽膀胱經，針刺四神聰可疏通氣機、安和五臟、充養腦髓[13]。此外，針刺額中線、百會、四神聰后艾灸，艾灸溫熱刺激既能作用于皮膚又能作用于皮下與肌層，通過擴張毛細血管，改善腦血流循環，進而提高神經元興奮性，以調節中樞神經遞質代謝、逆轉腦組織缺血缺氧所致的神經元損害，促進神經功能康復[14-15]。

綜上所述，PSD多為臟腑失調、氣血耗損、腦絡痹阻所引起的情感障礙性疾病，針灸治療PSD可疏經通絡、開竅醒腦，促進腦內神經遞質分泌、改善受損腦組織神經營養供給，從而緩解神志逆亂、驚悸不寧、抑郁寡歡等癥狀。由于本研究的樣本量較少且缺乏長期有效隨訪，遠期效果有待進一步研究。

[1] 張小平,邵宇權.氟西汀通過下調血清谷氨酸水平治療腦卒中后抑郁的臨床觀察[J].中華全科醫學,2015，13(6):908-910.

[2] 潘 東,甘井山.養血清腦顆粒聯合鹽酸舍曲林治療腦卒中后抑郁的臨床觀察[J].中國藥房，2014,25(20): 1848-1849.

[3] 周 艷,劉 峰.鹽酸文拉法辛緩釋片聯合舒肝解郁膠囊治療伴軀體癥狀抑郁癥的臨床對照研究[J].四川精神衛生,2015,28(4): 327-330.

[4] 李小瑩,張志達,張 瑭.早期抗抑郁治療對卒中后合并抑郁患者預后的影響[J].陜西醫學雜志，2016,45(10): 1344-1346.

[5] Boessen R，Groenwold RHH，Knol MJ ，etal. Comparing HAMD(17) and HAMD subscales on their ability to differentiate active treatment from placebo in randomized controlled trials[J].JAffectDisord，2013,145(3):363.

[6] 王紅斌,彭小平,徐 健,等.針灸聯合康復訓練對腦卒中偏癱患者肢體運動功能及日常生活能力的影響[J].陜西中醫,2015,36(7): 914-916.

[7] 劉 霞,楊文東.腦卒中后抑郁程度與腦源性神經營養因子水平的相關性研究[J].中國老年保健醫學,2016,14(1):21-23.

[8] 張紅梅,張紅亞,梁 煒.老年腦卒中后抑郁與血清腦源性神經營養因子的相關性研究[J].中國實用神經疾病雜志,2016,19(16):111.

[9] 梅 成,趙晶媛,段國相,等.音樂電針頭穴透刺法對缺血性腦卒中后抑郁大鼠行為學及腦組織NE,5-HT含量的影響[J].針灸臨床雜志,2016,32(12): 64-66.

[10] 何金峰,徐小輝,茆紅霞,等.針灸聯合康復治療腦卒中后運動性失語的臨床療效觀察[J].中華中醫藥學刊，2015,33(3):763-765.

[11] 岳 琳.頭針配合耳穴貼壓治療腦卒中后抑郁療效觀察[J].上海針灸雜志,2016,35(7): 796-798.

[12] 孟 毅,李 莉,劉志勇.抗郁膠囊治療腦卒中后抑郁的臨床觀察[J].時珍國醫國藥,2014,25 (12): 2949-2950.

[13] 艾 霞,張淑珍.針刺配合心理干預治療腦卒中后失語伴抑郁臨床觀察[J].遼寧中醫雜志, 2013,40(9):1907-1908.

[14] 梁 印.神聰在中風病中的應用體會[J].中國中醫急癥， 2012，21(5)：767.

[15] 謝宗亮."百會"穴針灸治療臨床體會[J].中醫藥臨床雜志， 2008，20(1)：29-31.