高壓氧聯(lián)合手厥陰經(jīng)電刺激干預(yù)腦外傷后昏迷患者的臨床效果及對(duì)GCS評(píng)分、生活質(zhì)量的影響*

崔國(guó)勝，劉四新，郝有智，劉 剛，李宗鍇，王慶海

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 (滄州061001)

嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷后患者昏迷不醒是神經(jīng)外科常見(jiàn)的癥狀，隨著昏迷持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者極易出現(xiàn)腦功能不可逆病理?yè)p害，誘發(fā)多種后遺癥，嚴(yán)重影響腦復(fù)蘇，臨床具有較高的致殘率與死亡率。因此，如何使嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷后昏迷患者早日蘇醒日益成為腦外科救治中突出的課題。 目前國(guó)內(nèi)治療腦外傷后腦昏迷病人均進(jìn)行抗感染、促醒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，療效欠佳。本課題在采納目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的常規(guī)治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用高壓氧配合電刺激手厥陰經(jīng)促醒新技術(shù)救治患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科收治的因腦外傷后昏迷住院的患者100例為研究對(duì)象，經(jīng)西醫(yī)診斷符合《顱腦創(chuàng)傷性昏迷診斷與治療》[1]、《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[2]有關(guān)顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組患者50例，男20例，女30例，年齡20～70歲，平均(43.5±4.0)歲，受傷至入院時(shí)間為1～20.5h，平均(3.8±0.3)h，其中顱內(nèi)血腫者15例，腦挫裂傷者8例，硬膜下血腫者7例，硬膜外血腫者14例，腦干損傷者6例；行手術(shù)治療者40例；GCS評(píng)分為(5.82±1.40)分。對(duì)照組患者50例，其中男30例，女20例，年齡18～72歲，平均(42.5±4.6)歲,受傷至入院時(shí)間為1～ 20h，平均(3.5±0.5)h，其中顱內(nèi)血腫者16例，腦挫裂傷者7例，硬膜下血腫者8例，硬膜外血腫者13例，腦干損傷者6例；行手術(shù)治療者38例；GCS評(píng)分均為(5.85±1.38)分。兩組患者基線資料對(duì)比無(wú)明顯差異，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)西醫(yī)診斷符合《顱腦創(chuàng)傷性昏迷診斷與治療》[1]、《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[2]有關(guān)顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者年齡20～70歲，于傷后1h入院，入院時(shí)GCS評(píng)分<8分，有外傷史，既往無(wú)嚴(yán)重心腦血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等病史，通過(guò)治療、護(hù)理可延續(xù)生命，經(jīng)頭顱CT檢查確診。③患者知情同意參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除耐受性差、依從性差的患者；②排除存在嚴(yán)重腦部萎縮、腦部腫瘤、腦干病變、腦積水者；③排除存在嚴(yán)重顱內(nèi)感染，甚至腦死亡者；④排除合并有胸腹等其他部位嚴(yán)重?fù)p傷亟需進(jìn)行其他方案治療的患者。

2 治療方法 對(duì)照組給予實(shí)施神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、防感染、促醒等常規(guī)治療；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予高壓氧聯(lián)合手厥陰經(jīng)電刺激治療。①高壓氧治療：腦損傷后3～4d待患者生命體征平穩(wěn)并排除顱內(nèi)活動(dòng)性出血后、能夠搬動(dòng)后，即可開(kāi)始高壓氧治療。采用本院新型高壓氧氧艙，治療壓力為0.15～0.20MP，空氣加壓面罩吸氧80min，1次/d，10d為1個(gè)療程，每1個(gè)療程結(jié)束后休息1～2d，持續(xù)電刺激1個(gè)月。②手厥陰經(jīng)電刺激：選穴：內(nèi)關(guān)、曲澤、郗門(mén)、間使、大陵，于患者受傷后第7天采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司公司生產(chǎn)華佗牌的 SDZII型電針儀。選擇非對(duì)稱雙向脈沖 連續(xù)波，刺激主要參數(shù)：脈寬 0.5ms±30%,輸出脈沖頻率0～40 Hz。刺激強(qiáng)度以觀察到刺激時(shí)患者雙側(cè)手指輕微收縮即可,刺激時(shí)間每天30min,持續(xù)30d。

低頻電刺激器輸出電流，電流強(qiáng)度40HZ，施加的刺激強(qiáng)度為10～20ma，固定于右手腕或者雙腕，每天給予手厥陰經(jīng)電刺激30min，10d為1個(gè)療程，每1個(gè)療程結(jié)束后休息1～2d，連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者治療前后進(jìn)行GCS評(píng)分及綜合生活質(zhì)量情況評(píng)估。

GCS評(píng)分：根據(jù)格拉斯哥昏迷量表[3]得出患者GCS評(píng)分，根據(jù)患者的具體昏迷情況對(duì)口語(yǔ)反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等進(jìn)行評(píng)價(jià)，GCS分?jǐn)?shù)愈高，意識(shí)愈加清醒。

生活質(zhì)量評(píng)分：根據(jù)QLQ-C30生活質(zhì)量核心量表[4]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，重點(diǎn)評(píng)價(jià)心理功能、日常生活、社會(huì)功能、物質(zhì)功能等4項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后GCS評(píng)分變化情況評(píng)定治療效果。基本痊愈：GCS評(píng)分15分，患者意識(shí)清楚，癥狀基本消失，語(yǔ)言流暢，CT檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果；顯效：GCS評(píng)分13分，意識(shí)清楚，癥狀緩解，CT檢查基本正常；有效：GCS評(píng)分提高>2分，意識(shí)有所恢復(fù)，但存在一定神經(jīng)損傷，生活不能自理，CT檢查有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：GCS評(píng)分無(wú)變化，甚至病情惡化死亡。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以率(%)表示， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床癥狀比較 觀察組患者基本痊愈20例，顯效11例，有效14例，無(wú)效5例，總有效率為90.0%；對(duì)照組患者痊愈9例，顯效8例，有效19例，無(wú)效14例，總有效率為72.0%，觀察組療效顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者GCS評(píng)分比較 治療后，兩組患者GCS評(píng)分與治療前比較均顯著下降(P<0.05)，且治療組上述評(píng)分下降比對(duì)照組明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者GCS評(píng)分比較(分)

注：與本組治療前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，▲P<0.05

3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分與治療前比較均顯著升高(P<0.05)，且治療組上述評(píng)分升高比對(duì)照組明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

注：與本組治療前相比，△P<0.05；與對(duì)照組相比，▲P<0.05

討 論

重度顱腦損傷后昏迷的恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，病情危重，進(jìn)展復(fù)雜，病死率高，是近年來(lái)神經(jīng)外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者腦組織受損后早期腦組織自由基產(chǎn)生增多，會(huì)產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高、腦水腫、腦血流量減少等征象，引起腦缺血、缺氧，加重腦組織的進(jìn)一步損害，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致昏迷。目前臨床治療重度顱腦損傷后昏迷尚缺乏行之有效治療手段，本研究所用高壓氧療法能迅速提高血氧分壓、增加血氧含量、增加血氧彌散度及有效彌散距離，改善腦組織缺氧[5]，促進(jìn)新生血管和側(cè)枝循環(huán)的形成，保護(hù)損傷病灶周圍“缺血半暗帶”的腦神經(jīng)組織和促進(jìn)腦組織修復(fù)，在促進(jìn)昏迷患者促醒方面收效肯定。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，顱腦損傷屬于“頭部?jī)?nèi)傷”、“損傷昏厥”等范疇。患者多因腦部受外力所傷，脈絡(luò)破裂，血液流出脈外，產(chǎn)生離經(jīng)之血，瘀阻顱內(nèi)，蒙蔽清竅，誘發(fā)昏迷，其初期患者以實(shí)證居多，痰、瘀為其主要的病理因素[6]。結(jié)合中醫(yī)理論中有關(guān)手厥陰經(jīng)的經(jīng)脈走行及與其它經(jīng)絡(luò)的聯(lián)絡(luò)關(guān)系可知，手厥陰經(jīng)與腦竅關(guān)系密切。手厥陰心包經(jīng)起于胸中，屬心包、下膈、聯(lián)絡(luò)三焦；外行支從胸中出于側(cè)胸上部，循行于上肢內(nèi)側(cè)面的中間部，入掌止于無(wú)名指端，其以神志疾病為主要病候。而臨床報(bào)道亦證實(shí)，電刺激干預(yù)手厥陰經(jīng)促醒效果良好。本次研究電刺激手厥陰經(jīng)取穴內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)絡(luò)穴，且在天突或顛頂與陰維脈相交通，因此，刺激內(nèi)關(guān)穴可以達(dá)到開(kāi)竅醒腦的功效。曲澤穴為手厥陰心包經(jīng)合穴，五俞穴之一，善治神志病癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刺激曲澤可以顯著提高患者右側(cè)腦動(dòng)脈血流速度[7]。郄門(mén)乃手厥陰心包經(jīng)之郄，刺激之可調(diào)理心氣，疏導(dǎo)氣血；間使刺激之可寬胸和胃，清心安神，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刺激間使對(duì)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)有即刻效應(yīng)和后效應(yīng)，且能雙向調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂，可興奮或抑制迷走神經(jīng)功能，從而治療疾病[8]。大陵位于手腕橫紋處，善治神志病，刺激之可激活語(yǔ)言、認(rèn)知功能、自主神經(jīng)功能等相關(guān)區(qū)域[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，刺激手厥陰經(jīng)穴位可間接興奮正中神經(jīng)，依靠正中神經(jīng)的混合傳導(dǎo)作用，使電興奮上傳達(dá)脊髓前腳細(xì)胞核群，進(jìn)一步傳到經(jīng)網(wǎng)狀脊髓束、脊髓丘腦前束等，引起腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦下部等部分興奮，從而解除非特異性上行激動(dòng)系統(tǒng)的抑制作用，使腦性昏迷昏迷病人清醒或昏迷減輕[10]。另外，手厥陰經(jīng)電刺激后還可以增快椎基底動(dòng)脈的血流速度，增加腦血流量，促進(jìn)休止的神經(jīng)元恢復(fù)正常，從而有利于腦性昏迷病人的治療，促進(jìn)病人的蘇醒及神經(jīng)功能的恢復(fù)[11]。

GCS評(píng)分是評(píng)估患者昏迷程度的重要手段，本次研究根據(jù)GCS評(píng)分評(píng)判藥物療效，結(jié)果顯示，兩組患者GCS評(píng)分與治療前比較均顯著上升，且治療組上述評(píng)分上升比對(duì)照組明顯，這說(shuō)明高壓氧聯(lián)合手厥陰經(jīng)電刺激干預(yù)腦外傷后昏迷患者療效肯定，利于改善患者的昏迷意識(shí)狀態(tài)。考慮其作用機(jī)制可能在于通過(guò)二者協(xié)同干預(yù)能有效改善患者的腦組織缺氧狀況，改善腦組織血流供應(yīng)，改善腦組織的血液供應(yīng)，從而改善患者神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量。

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