基于全科醫師團隊合作的糖尿病管理模式探索

李小青+王亞倩+華彬

摘 要 目的：探討基于全科醫師團隊合作的糖尿病社區管理模式的效果。方法：通過分層抽樣選取我社區2型糖尿病患者共計600例，使用隨機數法將600例糖尿病患者分為干預組（300例）和對照組（300例）。對照組中男性108例，女性192例；平均年齡為（63.48±7.13）歲，干預組中男性134例，女性166例；平均年齡為（62.75±7.20）歲。對照組不進行管理。對干預組運用基于全科醫師團隊合作的糖尿病社區管理模式進行管理。干預前后，分別測定2組糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、收縮壓、舒張壓、體重指數。結果：管理前兩組患者糖化血紅蛋白、總膽固醇、總甘油三脂、收縮壓、收縮壓、體質指數等的平均水平差異均無統計學意義（P>0.05）。干預1年后，干預組患者的糖化血紅蛋白、總膽固醇、總甘油三脂、收縮壓、收縮壓、體質指數平均水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：基于全科醫師團隊合作的糖尿病社區管理模式，對糖尿病患者進行連續的、一體化的、多方位管理的模式，充分利用各方的醫療資源，可以有效地長期控制糖尿病。

關鍵詞 糖尿病；全科醫師團隊；模式

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）24-0057-03

Exploration of diabetic management mode based on general practitioner team cooperation

LI Xiaoqing， WANG Yaqian， HUA Bin

（Langxia Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201516， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the diabetic community management mode based on the cooperation of general practitioners （GP） team. Methods： A total of 600 patients with type 2 diabetes mellitus in our community were selected by stratified sampling and divided into an intervention group （300 cases） and a control group （300 cases） by random number method. In the control group， there were 108 males and 192 females， with an average age of （63.48 ± 7.13） years， and there were 134 males and 166 females in the intervention group， with an average age of （62.75 ± 7.20） years. The control group was not managed. The intervention group was managed with the diabetes community management mode based on GP team cooperation. Before and after the intervention， glycosylated hemoglobin， triglyceride， total cholesterol， systolic blood pressure， diastolic blood pressure and body mass index were measured in the 2 groups. Results： The average levels of glycosylated hemoglobin， total cholesterol， triglycerides， systolic blood pressure， systolic blood pressure and body mass index in the two groups before treatment were not statistically significant （P > 0.05）. After 1 year of intervention， the levels of glycosylated hemoglobin， total cholesterol， triglycerides， systolic blood pressure， systolic blood pressure and body mass index in the intervention group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion： Based on the diabetic community management mode of cooperation of GP team， a continuous， integrated and multi-directional management mode on the patients with diabetes， which makes full use of medical resources of all parties concerned， can effectively control diabetes for a long time.endprint

KEY WORDS diabetes； team of general practitioners； mode

糖尿病是一種終身疾病，需要長期堅持治療和管理[1]。糖尿病這一特點決定了糖尿病日常管理主要是在社區和家庭的個人自我管理，而不是醫院；這也是自我管理能否成功控制糖尿病的關鍵[2]。有研究表明，社區團隊對糖尿病患者的強化管理效果明顯高于一般門診的隨訪管理[3-5]。本文旨在探索基于全科醫師團隊合作的糖尿病社區管理模式的效果

1 對象與方法

1.1 對象

采用分層抽樣法抽取我社區2型糖尿病患者共計600例，所有糖尿病患者均符合1999年WHO《糖尿病診斷標準》[6] ，且均無心腦血管等相關嚴重并發癥，并自愿參加本次調查研究。排除標準：有精神障礙者；常年臥床失能者；2年內具有流動傾向者；其它原因無法完成干預者，均不列入調查對象。使用隨機數法將600例糖尿病患者分為干預組組和對照組。對照組300例，其中男性108例，女性192例；平均年齡為（63.48±7.13）歲。干預組共300例，其中男性134例，女性166例；平均年齡為（62.75±7.20）歲，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對對照組不進行管理。對干預組運用基于全科醫師團隊合作的糖尿病社區管理模式進行管理[7]：首先建立全科醫師診治團隊，培訓執行項目的社區醫護人員，制訂社區藥物治療、患者健康教育和自我管理規范，以及血糖、血壓控制目標。干預組患者在社區定期接受血糖監測，每月接受社區團隊的隨訪，每季度參加1次健康主題討論會。每季度邀請干預組患者的家屬參與糖尿病相關知識和技能的學習，督促患者遵行醫囑，并關心糖尿病患者的心理健康。干預為期1年。

1.3 評價指標

在干預前后分別測定2組患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體重指數（BMI）等指標[8-9] 。

1.4 質量控制

所有患者均經全科醫生再次診斷確認符合項目要求，且均在知情同意的情況接受項目干預。實驗室檢查儀器等在測量前均需通過統一的校正、檢查。體格檢查測量人員均經過統一培訓。所有數據經質控人員進行質控，數據確認無誤后，再進行統計分析。

1.5 統計分析方法

2 結果

干預前兩組患者HbA1c、TC、TG、SBP、DBP、和BMI的差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后干預組患者HbA1c、TC、TG、SBP、DBP、和BMI均比干預前明顯下降，差異均有統計學意義（P<0.001）；對照組的HbA1c、TC、TG、SBP、DBP、和BMI干預前后差異均沒有統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

2型糖尿病的社區管理是社區衛生服務機構的重點工作之一，基于全科醫生團隊糖尿病社區管理模式是一種新興的糖尿病管理模式，它是以全科醫生為主、公共衛生醫生和社區護士為輔組成的社區衛生服務團隊[10]。國內有文獻表明，社區管理模式可以通過提高糖尿病患者及其家庭，尤其是患者本身的自我管理能力、激發患者自身責任和潛能、促進患者進行自我管理，能效地幫助糖尿病患者進行血糖控制，從而預防和控制相關并發癥，提高個人生活質量，是一種行之有效的糖尿病管理模式[11-16]。

目前有大量研究表明，TG、TC、BMI、高血壓是心腦血管疾病重要危險因素。有效的控制高TG、高TC、高BMI及高血壓是預防控制包含糖尿病在內的心腦血管疾病的重要措施[17-21]。而HbA1c是糖尿病診斷新標準和治療監測的“金標準”，可以反映患者近8～12周的血糖控制情況[22]。本研究結果顯示，糖尿病患者經過干預，HbA1c、血脂、血壓和BMI都有明顯改善，提示基于全科醫生團隊糖尿病社區管理模式對糖尿病患者的管理效果明顯優于單純的門診隨訪管理。門診隨訪會受到糖尿病患者的健康意識和遵醫依從性等因素影響，使得血糖控制水平較低。而基于全科醫生團隊糖尿病社區管理模式彌補了這些缺陷，通過隨訪、培訓講座等途徑提高糖尿病患者健康知識水平、正確認識糖尿病的危害；通過改善不良生活方式和健康飲食，提高患者的依從性，從而達到控制血糖、預防和延緩糖尿病并發癥發生、發展的目的。

綜上所述，基于全科醫師團隊合作的糖尿病社區管理模式，對糖尿病患者進行連續的、一體化的、多方位管理的模式，充分利用各方的醫療資源，可以有效地長期控制糖尿病。

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