上腔靜脈形變指數對肝移植術中容量治療的影響

張培才 陳勇 李斌飛

[摘要] 目的 研究上腔靜脈形變指數（SCI）對肝移植術中容量治療的影響。 方法 收集2017年1月～2018年1月中山市人民醫院肝膽外科肝臟移植的40例患者作為研究對象，將其按照隨機、對照的設計原則分為觀察組（20例）和對照組（20例）。對照組給予常規中心靜脈壓（CVP）、橈動脈直接測壓（ABP）和Swan-Ganz漂浮導管監測指導術中容量管理，觀察組給予SCI監測指導術中容量管理。觀察兩組輸注容量情況和手術情況。 結果 觀察組在無肝期2 min（T3）、無肝期30 min（T4）、新肝期2 min（T5）、新肝期30 min（T6）的平均動脈壓（MAP）、肺動脈壓（PAP）、心排出量（CO）、CVP以及SCI指標值均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組晶體液體輸入量、膠體液體輸入量、液體總輸入量均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組蘇醒時間、拔氣管導管時間、ICU停留時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 臨床中通過監測SCI指導肝移植術中容量治療是可行的，可以有效維持血容量、組織灌注，并且減少術中輸液總量，更快促進術后功能的恢復，臨床應用價值高。

[關鍵詞] 上腔靜脈形變指數；肝移植手術；容量管理；液體治療

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0074-04

Effect of superior vena cava deformation index on volume therapy during orthotopic liver transplantation

ZHANG Peicai CHEN Yong LI Binfei

Department of Anesthesiology， People′s Hospital of Zhongshan City， Guangdong Province， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To study the effect of superior vena cava deformation index （SCI） on volume therapy during liver transplantation. Methods Forty patients who underwent liver transplantation in Hepatobiliary Surgery from January 2017 to January 2018 were collected as study subjects. They were divided into observation group （20 cases） and control group （20 cases）. The control group was given conventional central venous pressure （CVP）， orterial bleool pressure （ABP） and Swan-Ganz floating catheters to monitor and guide the volume management in the operation. The observation group was given the monitoring of the deformation of the superior vena cava to guide the volume management during the operation. The infusion capacity and operation status of the two groups were observed. Results The mean arterial pressure （MAP）， pulmonary artery pressure （PAP）， cardiac output （CO）， CVP， and SCI values at anhepatic phase 2 min （T3）， anhepatic phase 30 min （T4）， neohaptic phase 2 min （T5）， and neohaptic phase 30 min （T6） of observation group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The input volume of colloidal fluid， crystalloid fluid and the total input volume of fluid of observation group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant（P < 0.05）. The recovery time， tracheal catheter time， ICU stay time and hospitalized time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion It is feasible to monitor the volumetric treatment of liver transplantation by monitoring the SCI in clinical practice. It can effectively maintain the blood volume and tissue perfusion， and reduce the total amount of infusion during surgery. It can promote the recovery of postoperative function more quickly， and it is worth of high clinical value.

[Key words] Superior vena cava deformation index； Liver transplantation； Capacity management； Liquid therapy

肝癌是臨床常見的疾病之一，手術治療是肝癌的主要治療方法，在臨床中具有廣泛的應用[1]。手術治療對肝癌患者的功能影響在于麻醉藥物、麻醉技術以及手術操作等方面，且肝癌患者的肝功能代謝比較差，很容易影響術后的康復[2]。因此，臨床中應加強對肝癌手術患者圍術期容量的準確評估，并給予適當的補液處理，從而更好地維持其血流動力學的穩定，促進術后的恢復。常規的監測以中心靜脈壓（CVP）、橈動脈直接測壓（ABP）和Swan-Ganz漂浮導管監測，這幾種方法為創傷性操作，且伴有氣胸和增加補液的情況[3]。隨著臨床中容量治療的研究進展和超聲監測手段的廣泛應用，本研究重點探討上腔靜脈形變指數（SCI）的變化情況，為肝移植手術中容量治療提供參考依據，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月在中山市人民醫院肝膽外科接受肝臟移植手術的40例患者作為研究對象，且均經過醫院醫學倫理委員會批準。將其按照隨機、對照的原則進行分組，即觀察組20例、對照組20例。兩組患者臨床基本特征比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①具有肝癌移植手術治療適應證；②年齡35～55歲；③手術ASA分級為Ⅱ級和Ⅲ級。

排除標準：①伴有明顯的心律失常，且需要使用呼吸末正壓通氣；②伴有凝血功能異常與食道靜脈曲張；③伴有心血管結構異常；④不同意此次臨床研究者；⑤合并嚴重的心肝腎等相關疾病。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均給予常規的心電監測，建立靜脈通路，右頸內靜脈穿刺，左橈動脈穿刺，連續監測CVP、ABP，連接Swan-Ganz漂浮導管監測肺動脈壓（PAP）。靜吸復合全麻，采取咪達唑侖、芬太尼、順式阿曲庫銨和異丙酚進行麻醉誘導處理，應用七氟烷、順式阿曲庫銨和瑞芬太尼進行麻醉維持。

1.2.2 容量治療 對照組依據CVP、PAP的變化情況由麻醉醫師進行指導性的補充晶體液和膠體液以及成分輸血，并且合理地使用血管活性藥物。觀察組依據SCI（SCI=上腔靜脈橫切面長內徑/上腔靜脈橫切面短內徑）的變化情況指導容量治療，其中補償性擴容量在麻醉前補充，誘導后依據SCI進行指導補液，SCI不足1時，快速補充液體，直到SCI接近1時停止液體補充。采用超聲儀器（M-Turbo，Sonosite，美國），置入探頭至食管中段，超聲深度為10～12 cm，角度為0°。從食管中段主動脈瓣短軸（30°）圖像后退探頭（顯露升主動脈短軸），旋轉呈像平面至0°。然后探頭向患者右側緩慢旋轉，選擇清晰上腔靜脈橫切面。

1.3 觀察指標

①血流動力學指標：在切皮前（T1）、切皮1 h后（T2）、無肝期2 min（T3）、無肝期30 min（T4）、新肝期2 min（T5）、新肝期30 min（T6）、新肝期2 h（T7）、術畢（T8）時間點觀察MAP、PAP、血乳酸（Lac）、CO和CVP以及SCI指標變化；②術中液體出入量：包括晶體液體輸入量、膠體液體輸入量、液體總輸入量、尿量和出血量；③術后預后時間：包括蘇醒時間、拔氣管導管時間、ICU停留時間以及住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對所得數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標

與T1比較，兩組T3、T4的MAP、PAP、CO和CVP、Lac以及SCI指標降低，對照組降低較明顯，差異有統計學意義（P < 0.05）；且觀察組在T3、T4、T5、T6的MAP、PAP、CO和CVP以及SCI指標高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組在T3、T4、T5、T6的Lac指標比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 術中液體出入量

觀察組晶體液體輸入量、膠體液體輸入量、液體總輸入量均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組尿量和出血量比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 術后預后時間情況

觀察組蘇醒時間、拔氣管導管時間、ICU停留時間、住院時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

肝臟移植手術是臨床中治療肝癌的重要手段之一，在臨床中具有廣泛的應用。但是手術治療中經常伴隨著血流動力學的巨大變化，如何更好地維持肝臟移植手術中的血流動力學的穩定和組織的有效供氧，避免容量超負荷，降低術后并發癥是肝臟移植手術治療的關鍵[5-6]。一般情況下，終末期的肝癌患者循環系統受到改變，很容易出現負荷降低而掩蓋已經伴有的心室功能異常的情況，從而出現對患者循環系統的錯誤判斷，影響治療效果[7-8]。

容量治療中常規的監測手段以肺動脈漂浮導管連續心排量監測患者血流動力學變化與組織的灌注情況，這種方法操作比較復雜，且屬于有創操作，很容易并發氣栓和血栓等并發癥[9-10]。加之肝臟移植手術中機械通氣患者很容易受到心臟功能和胸腔內壓以及體位的影響，導致對補液治療的指導準確性降低[11-12]。因此，臨床中需要更好地建立血流動力學的監測方法觀察肝臟移植手術中的容量情況，從而精準地進行液體補充治療，避免容量超負荷的情況發生。隨著臨床中超聲監測手段的不斷應用，上腔靜脈內徑和變異度逐漸的應用臨床工作中，這種監測手段操作比較簡單、無創，可重復性也相對比較高，容易被患者接受，受到的臨床因素干擾也比較小[13-14]。其中，SCI是指上腔靜脈橫切面長內徑與上腔靜脈橫切面短內徑的比值，具有針對性。本研究分析顯示，肝臟移植手術的過程中給予測定SCI指導容量治療有著顯著的效果。通過其指標的監測指導發現，肝臟移植手術中的血流動力學指標MAP、PAP、CO和CVP在術前、術中以及術后的變化波動相對較常規監測手段的波動小，可以更好地維持患者術中的組織灌注和血流動力學的穩定。另外，容量治療中發現，通過監測SCI可以有效控制液體的補充情況。主要是由于SCI的數值越接近1，說明容量處于負荷的狀況，而>1進一步說明容量顯著不足，臨床醫生可以根據其進行判斷，指導液體的補充[15-16]。臨床相關研究提示，通過超聲監測SCI可以更好地指導患者術中容量治療，操作簡單，患者容易接受，出現的并發癥也相對較少[17-18]。本研究結果也顯示，通過監測SCI指導補液治療，可以有效促進患者的快速蘇醒，縮短拔氣管導管時間、ICU停留時間、住院時間等，極大地改善患者預后[19-20]。進一步提示，SCI監測指導肝移植手術中容量治療可以改善患者預后時間，具有可靠的參考價值。

綜上所述，臨床中通過監測SCI可以較好地指導肝移植手術中容量的治療，并且更好地維持患者血流動力學穩定，減少液體的補充，臨床應用價值高。

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（收稿日期：2018-04-23 本文編輯：金 虹）