音樂干預(yù)對維持性血液透析患者心理和生理狀態(tài)影響的Meta分析

李文霞 王麗 奚婧 張倩倩 殷瓊花

[摘要] 目的 評價音樂干預(yù)對維持性血液透析（MHD）患者心理和生理狀態(tài)的影響。 方法 計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、EBSCO、CBM、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于音樂干預(yù)對維持性血液透析患者心理和生理狀態(tài)影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共納入17篇隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，包括1326例研究對象。Meta分析結(jié)果顯示：音樂干預(yù)可緩解MHD患者的焦慮（SMD = -1.22，95%CI：-1.82～-0.62，P < 0.01）和抑郁（WMD = -6.73，95%CI：-8.33～-5.12，P < 0.01），降低心率（WMD = -6.24，95%CI：-10.42～-2.05，P < 0.01）、收縮壓（SMD = -0.47，95%CI：-0.75～-0.19，P < 0.01）及舒張壓（SMD = -0.46，95%CI：-0.71～-0.20，P < 0.01），同時減少透析并發(fā)癥的發(fā)生（RR = 0.41，95%CI：0.17～1.01，P = 0.05）。 結(jié)論 音樂干預(yù)能改善MHD患者的焦慮和抑郁情緒，穩(wěn)定患者在透析中的心率和血壓水平，減少并發(fā)癥。鑒于本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量相對較低，結(jié)論尚需大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)予以驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] Meta分析；音樂；維持性血液透析；心理；生理

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0164-06

A Meta-analysis of effects of music intervention on psychological and physiological responses of patients receiving maintenance hemodialysis

LI Wenxia1 WANG Li2 XI Jing2 ZHANG Qianqian2 YIN Qionghua1▲

1.Department of Critical Care Medicine， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215006， China； 2.School of Nursing， Department of Medicine， Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215006， China

[Abstract] Objective To evaluate the effects of music intervention on psychological and physiological responses of patients receiving maintenance hemodialysis. Methods Databases including The Cochrane Library， PubMed， Embase， EBCCO， CBM， CNKI and Wanfang data were searched to collect references about randomized controlled trials related with the effectiveness of music intervention on psychological and physiological responses of patients receiving maintenance hemodialysis. RevMan 5.3 software was used for statistical analysis. Results A total of 17 literatures were included， which involved 1326 patients. The results of Meta-analysis showed that listening to music was able to relieve anxiety （SMD = -1.22， 95%CI： -1.82 - -0.62， P < 0.01） and depression （WMD = -6.73， 95%CI： -8.33 - -5.12， P < 0.01） of MHD patients， and reduce heart rate （WMD = -6.24， 95%CI： -10.42 - -2.05， P = 0.003）， systolic pressure （SMD = -0.47， 95%CI： -0.75 - -0.19， P < 0.01）， diastolic pressure （SMD = -0.46， 95%CI： -0.71 - -0.20， P < 0.01） and the incidence of complications （RR = 0.41， 95%CI： 0.17-1.01， P = 0.05）. Conclusion Music intervention can reduce the anxiety and depression of MHD patients， stabilize the heart rate and blood pressure， decrease the complications rate. However， because of the quality of studies included in the current research is relative low， further research with larger sample and higher quality is needed to confirm our conclusion.

[Key words] Meta-analysis； Music； Maintenance hemodialysis； Psychological； Physiological

據(jù)估計(jì)，目前全球約有10%的人口患有慢性腎病[1]。在我國，慢性腎病患者已達(dá)1.2億，疾病分期在3期以上的患者約有1900萬[2]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是延長終末期腎病患者生存時間的常用替代療法之一。研究表明，MHD患者在透析治療過程中易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，對其身心健康造成負(fù)面影響[3]。因此，采取適當(dāng)措施以滿足MHD患者的生理和心理需求十分必要。音樂干預(yù)是護(hù)理實(shí)踐中的一項(xiàng)重要補(bǔ)充療法。它能舒緩情緒，減輕焦慮，提高情緒的穩(wěn)定性，避免應(yīng)激狀態(tài)對機(jī)體造成損傷[4]。音樂干預(yù)作為一種簡單無創(chuàng)的補(bǔ)充療法已被廣泛應(yīng)用于臨床，以改善患者的不良情緒和生理應(yīng)激[5]。目前，音樂干預(yù)在MHD患者中的研究相對較多，但其療效尚有爭議。本研究采用Meta分析方法，搜索相關(guān)的臨床研究證據(jù)，系統(tǒng)回顧音樂干預(yù)在MHD患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PuMmed、EMbase、EBSCO、CBM、中國知網(wǎng)和萬方學(xué)術(shù)會議論文全文數(shù)據(jù)庫中從建庫至2018年3月公開發(fā)表的中英文隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括“music/ music therapy/ music intervention”“hemodialysis/renaldialysis/hemodialyses/haemodialysis/haemodialyses/extracorporeal dialysis/hemodiafiltrat”。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括：“音樂/音樂療法/音樂干預(yù)”“血透/血液透析/連續(xù)性腎臟替代治療/血液濾過/血漿置換”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)類型均為隨機(jī)對照試驗(yàn)；②血液透析時間≥6個月，年齡>18歲；③干預(yù)組患者在維持性血液透析過程中除接受常規(guī)護(hù)理以外，還按要求在透析過程中接受音樂干預(yù)，對照組患者僅接受常規(guī)護(hù)理；④觀察指標(biāo)應(yīng)至少包括焦慮、抑郁、心率、血壓、透析并發(fā)癥中的一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；②無法獲取全文或非中英文的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，若存在不同意見，由2名研究人員討論后，咨詢第3名研究人員并由其決定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：作者、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。根據(jù)最新版Cochrane手冊對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價并分級，主要從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和研究對象實(shí)施盲法、研究結(jié)果盲法評價、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源7個方面進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。若納入的研究全部符合上述標(biāo)準(zhǔn)，則結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性最小，質(zhì)量等級定為“A”；若部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中等，質(zhì)量等級定為“B”；若完全不符合，發(fā)生偏倚的可能性最大，質(zhì)量等級定位“C”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料若采用相同測量工具，則用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）進(jìn)行分析，否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）分析；計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）進(jìn)行分析；所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間。通過χ2檢驗(yàn)確定各研究間的異質(zhì)性，若各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P > 0.01，I2 < 50%），采用固定效應(yīng)模型；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)納入研究數(shù)量≥10時，則采用倒漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)161篇，其中中文107篇，英文54篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)69篇；通過閱讀文題和摘要初篩明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)58篇，初步納入文獻(xiàn)34篇，深度閱讀文獻(xiàn)并篩選，最終納入17篇進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1，納入文獻(xiàn)的基本情況詳見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

本研究共納入17篇隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，所有研究的基線資料均做了可比性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對17篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價。見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 音樂干預(yù)對MHD患者焦慮的影響 8篇研究報(bào)道了音樂干預(yù)對焦慮情緒的影響，共652例患者，音樂組和對照組各326例。因分別采用SAS和SAI兩種量表評估焦慮，故進(jìn)行亞組分析。5篇研究采用SAS評估了焦慮情況，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2 = 92%，P < 0.01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，音樂組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD = -1.55，95%CI：-2.33～-0.77，P < 0.01）。3篇研究采用SAI評估了焦慮情況，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=86%，P < 0.01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，音樂組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD = -0.66，95%CI：-1.43～0.11，P = 0.09）。見圖3。

2.3.2 音樂干預(yù)對MHD患者抑郁的影響 6篇研究報(bào)道了音樂干預(yù)對抑郁情緒的影響，共494例患者，音樂組和對照組各247例，均采用SDS量表進(jìn)行評估。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2 = 0%，P = 0.88），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，音樂組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = -6.73，95%CI：-8.33～-5.12，P < 0.01）。見圖4。

2.3.3 音樂干預(yù)對MHD患者收縮壓的影響 8篇研究報(bào)道了患者于透析過程中或透析結(jié)束后的收縮壓，共600例患者，音樂組和對照組各300例。血壓的測量單位分別以mm/Hg與kPa表示，故采用SMD進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2 = 64%，P = 0.007），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，音樂組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD = -0.47，95%CI：-0.75～-0.19，P < 0.01）。見圖5。

2.3.4 音樂干預(yù)對MHD患者舒張壓的影響 8篇研究報(bào)道了患者于透析過程中或透析結(jié)束后的動脈舒張壓，共600例患者，音樂組和對照組各300例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2 = 57%，P = 0.02），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，音樂組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD = -0.46，95%CI：-0.71～ -0.20，P < 0.01）。見圖6。

2.3.5 音樂干預(yù)對MHD患者心率的影響 8篇研究報(bào)道了患者于透析過程中或透析結(jié)束后的心率，共672例患者，音樂組和對照組各336例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2 = 86%，P < 0.01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，音樂組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = -6.24，95%CI：-10.42～-2.05，P = 0.003）。見圖7。

2.3.6 音樂干預(yù)對MHD患者透析并發(fā)癥的影響 4篇研究報(bào)道了透析過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，其中1項(xiàng)未報(bào)道具體數(shù)字。這些常見的并發(fā)癥主要包括低血壓、高血壓、失衡綜合征等。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2 = 74%，P = 0.02），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，音樂組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 0.41，95%CI：0.17～1.01，P = 0.05）。見圖8。

2.4 敏感性分析

通過逐個剔除某項(xiàng)效應(yīng)指標(biāo)中的某一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，對剩下的數(shù)據(jù)效應(yīng)指標(biāo)再次進(jìn)行分析，以檢查結(jié)果的穩(wěn)定性。通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁、血壓和心率等指標(biāo)的結(jié)論具有較好的穩(wěn)定性和可靠性。對并發(fā)癥這一指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析顯示結(jié)果不一致，提示該部分結(jié)果不夠穩(wěn)定，有待今后進(jìn)一步開展高質(zhì)量的研究來探討。

3 討論

MHD是目前臨床上最常用的腎臟替代療法之一。然而，許多MHD患者在整個透析治療期間會承受許多痛苦的經(jīng)歷，例如疼痛、頻繁透析、上機(jī)時間長以及透析過程中易出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患者在治療期間易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[23]。因此，透析治療被認(rèn)為是造成患者身心不良應(yīng)激的一大主要原因。音樂干預(yù)是以心理治療的理論和方法為基礎(chǔ)，通過運(yùn)用音樂特有的生理、心理效應(yīng)，使患者聆聽對其身心有益的音樂，經(jīng)歷音樂體驗(yàn)，從而消除其心身障礙，促進(jìn)健康。

本研究結(jié)果顯示，患者在透析過程中聆聽音樂能明顯降低其焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，緩解心率、血壓等生命體征的波動。產(chǎn)生上述效果的原理可能是：當(dāng)音樂以具有一定規(guī)律和變化頻率的聲波振動傳達(dá)到人體的各個器官后，能降低壓力依賴性促腎上腺皮質(zhì)激素的刺激和皮質(zhì)醇的釋放，引起各種生理反應(yīng)，如使血壓降低、呼吸平穩(wěn)、心跳減慢、皮膚溫度升高、血管容積增加等，從而促進(jìn)人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[22]；此外，良性的音樂能提高大腦皮層的興奮性，改善人們的情緒，激發(fā)人們的感情，振奮人們的精神[24]。同時，患者可通過對音樂的“移情”來宣泄內(nèi)心的不快，消除緊張、焦慮、憂郁、恐怖等不良心理狀態(tài)[25]。

此外，有研究認(rèn)為，音樂干預(yù)能夠減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，使透析過程平穩(wěn)進(jìn)行，確保安全，從而提高透析充分性[26]。透析過程中的常見并發(fā)癥主要包括低血壓、高血壓、心律失常、肌肉痙攣、失衡綜合征等[24]。本Meta分析中，共有3篇研究報(bào)道了患者透析過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果提示音樂干預(yù)能減少透析并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究仍存在一定的局限性：①納入研究中音樂干預(yù)時間及音樂類型不統(tǒng)一，可能導(dǎo)致偏倚的發(fā)生。②納入的17篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量整體較一般。音樂干預(yù)很難做到受試者和研究者盲法，只能盡量做到結(jié)果測量者單盲。17項(xiàng)研究中僅有1項(xiàng)[6]做到了結(jié)果測量者單盲，其余研究均未報(bào)道盲法的使用；僅6項(xiàng)[6，7，12，17，18，21]研究描述了隨機(jī)分組的具體方法，1項(xiàng)[6]提及分配隱藏方案，多數(shù)研究均未描述是否采用分配隱藏、可能存在的測量偏倚等。期望今后的研究能注意文獻(xiàn)質(zhì)量的控制，以提高結(jié)果的可信度。

綜上所述，音樂對改善MHD患者透析中的不良情緒和生理應(yīng)激有較大益處，因其干預(yù)方法簡單安全、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢，值得在臨床上推廣應(yīng)用。目前對音樂干預(yù)的研究在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及方法學(xué)上仍存在不足，以上結(jié)論仍有待進(jìn)一步深入論證。建議今后的研究采用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)，培訓(xùn)專業(yè)的音樂治療師作為干預(yù)者，做好分配隱藏和結(jié)果測量者盲法，以為其臨床實(shí)踐提供更加科學(xué)的循證依據(jù)。

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（收稿日期：2018-05-24 本文編輯：蘇 暢）