半月節低溫等離子消融術治療原發性三叉神經痛第三支病變的臨床效果

賀海麗 楊立強 何亮亮1 倪家驤 宋勝文

[摘要] 目的 探討CT引導下三叉神經半月節低溫等離子消融術治療原發性三叉神經痛僅第三支病變的臨床效果和并發癥。 方法 選取2017年1月～2018年3月于首都醫科大學宣武醫院原發性三叉神經痛僅第三支病變接受微創手術治療的患者60例，采用隨機數字表法將其分為C組和R組，每組各30例。C組術中給予低溫等離子消融，R組術中給予射頻熱凝。記錄分析兩組患者術前（T0）及術后即刻（T1）、1周（T2）、1個月（T3）、3個月（T4）的疼痛視覺模擬評分（VAS）、面部麻木評分、咀嚼肌力評分及患者滿意度。 結果 兩組患者術后疼痛均明顯緩解，手術前后各時間點兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；T1、T2、T3、T4各時點，C組面部麻木評分和咀嚼肌力評分均明顯低于R組，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）；C組患者滿意度顯著高于R組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 CT引導下三叉神經半月節低溫等離子消融術治療原發性三叉神經痛僅第三支病變的效果好且安全，值得臨床進一步探討推廣。

[關鍵詞] 低溫等離子消融術；原發性三叉神經痛；第三支病變；三叉神經半月節

[中圖分類號] R762 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0107-04

Clinical effect of trigeminal ganglion low temperature plasma ablation in the treatment of the third branches lesion of idiopathic trigeminal neuralgia

HE Haili1，2 YANG Liqiang1 HE Liangliang1 NI Jiaxiang1▲ SONG Shengwen3

1.Department of Pain Management， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.National Center for Clinical Medical Research on Geriatric Diseases， Beijing 100053， China； 3.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital， Zhejiang University， Zhejiang Province， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect and complication of trigeminal ganglion low temperature plasma ablation in the treatment of the third branches （V3） lesion of idiopathic trigeminal neuralgia. Methods Sixty patients with V3 of idiopathic trigeminal neuralgia treated in Department of Pain Management， Xuanwu Hospital， Capital Medical University from January 2017 to March 2018 were enrolled， and they were divided into Group C and Group R by random number table method， with 30 cases in each group. The Group C was given trigeminal ganglion low temperature plasma ablation， the Group R was given radiofrequency thermocoagulation. The VAS， facial numbness score， masticatory muscle strength score before surgery （T0） and immediately （T1）， 1 week （T2）， 1 month （T3）， 3 months （T4） after surgery and patients′ satisfaction were recorded and analyzed. Results The pain of patients in the two groups was significantly relieved， and there was no statistically significant difference between the two groups before and after the surgery （P > 0.05）. The scores of facial numbness and masticatory muscle strength at each time point after surgery in Group C were significantly lower than those in Group R， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The satisfaction of patients in Group C was significantly higher than that in Group R， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion CT guided trigeminal ganglion low temperature plasma ablation is a safe and effective treatment for idiopathic trigeminal neuralgia with only V3， it is worthy of further clinical exploration and extension.

[Key words] Low temperature plasma ablation； Idiopathic trigeminal neuralgia； The third branches lesion； Trigeminal ganglion

三叉神經痛臨床表現為三叉神經分布區內反復發作和陣發性劇痛，疼痛性質表現為針刺、電擊、刀割樣，通常會嚴重地影響患者的生活質量[1]。原發性三叉神經痛（idiopathic trigeminal neuralgia，ITN）早期以藥物治療為主[2]，藥物治療無效或者不能耐受藥物副作用的患者可以選擇微創及開放手術治療[3-4]。微創手術方法包括射頻熱凝術、周圍神經支剝脫術及球囊壓迫術，其中三叉神經半月節射頻熱凝術臨床應用最多[5]，但可出現面部麻木、咀嚼無力等熱凝相關并發癥[6]，特別是對含有第三支病變的患者。低溫等離子消融術是一種目前微創手術治療三叉神經痛的新方法。本研究通過臨床隨訪，探討三叉神經半月節低溫等離子消融術治療ITN僅第三支病變的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年3月于首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）疼痛科確診為ITN僅第三支病變的患者60例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為C組和R組，每組各30例。C組患者術中給予低溫等離子消融術，R組患者術中給予射頻熱凝術。納入標準：①符合國際頭痛協會（International Headache Society，IHS）公布的ITN診斷標準[7]；②ITN僅第三支病變；③疼痛視覺模擬評分（VAS）>4分；④保守治療效果不佳；⑤病程>3個月。排除標準：①繼發性三叉神經痛患者；②因特殊疾病不能配合治療者；③不能完全進行自我疼痛評估者；④同時伴有其他部位或疾病引起疼痛者；⑤凝血功能異常者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、視覺模擬評分（VAS）、疼痛部位比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 低溫等離子體多功能手術系統（西安外科醫學科技有限公司，型號：SM-D380C）；射頻消融治療儀（商品名：Cosman，Cosman Madical Inc，型號：RFG-1A）。

1.2.2 手術方法 ①C組：患者雙肩部下方放置墊子保持頭部稍微后仰，連續監測血壓、血氧飽和度以及心電圖，CT掃描下找到患側卵圓孔并且在CT圖像上標記最佳穿刺路徑，穿刺前用0.05 mg芬太尼入壺以鎮痛。常規消毒鋪單，首先進行1%利多卡因局麻穿刺路徑，然后用18G，長度150 mm的穿刺針進行卵圓孔穿刺，再次運用CT確定針尖進入卵圓孔。之后連接神經刺激儀，給予50 Hz感覺刺激、2 Hz運動刺激<0.5 V引起面部異感或肌肉收縮視為可接受，<0.3 V最佳，調整針尖位置至刺激區域恰好覆蓋疼痛區域。對患者進行靜脈全麻，放置口咽通氣道，待患者意識消失后進行低溫等離子神經消融。②R組：患者雙肩部下方放置墊子保持頭部稍微后仰，連續監測血壓、血氧飽和度以及心電圖，CT掃描下找到患側卵圓孔并在CT圖像上標記最佳穿刺路徑，穿刺前用0.05 mg芬太尼入壺以鎮痛。常規消毒鋪單，首先進行1%利多卡因局麻穿刺路徑，然后用22G，長度150 mm的穿刺針進行卵圓孔穿刺，再次運用CT確定針尖進入卵圓孔。之后連接射頻儀，反復確認患者刺激區域是否恰好覆蓋疼痛區域，確保針尖部位的準確性。在開始射頻前給予靜脈全麻，射頻溫度70～75℃，連續射頻時間90～120 s，射頻次數1～2次。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組術前（T0）、術后即刻（T1）、術后1周（T2）、術后1個月（T3）、術后3個月（T4）時，疼痛VAS評分、面部麻木評分、咀嚼肌力評分及患者滿意度。①VAS評分：0分（無痛）～10分（最難以忍受的疼痛）。②面部麻木評分：0分（無麻木或麻木程度可以忽略）；1～3分（輕度）；4～6分（中度）；7～9分（重度）；10分（最難忍受的麻木，即痛性麻木）。③咀嚼肌力評分：0分（無肌力減退）～10分（咀嚼肌無力）。④患者滿意度：患者術后1個月對本次手術治療的滿意度，包括術前準備及談話、手術療效、出院告知及術后隨訪等全面的醫療服務進行總體評價，滿分為10分，0～2分為差，3～5分為中，6～8分為良，9～10分為優。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，重復測量資料采用重復測量方差分析，分析處理因素、時間效應及其交互作用對各指標的影響，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后VAS評分比較

T1、T2、T3、T4各時間點，兩組患者VAS評分均較T0明顯降低，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；兩組患者手術前后各時間點VAS評分比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術前后面部麻木評分比較

T1、T2、T3、T4各時點，兩組患者面部麻木評分均較T0明顯升高，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。兩組患者手術前后各時間點面部麻木評分比較，差異有高度統計學意義（F = 42.546，P < 0.01）；T1、T2、T3、T4各時點，C組面部麻木評分均明顯低于R組，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組患者手術前后咀嚼肌力評分比較

T1、T2、T3、T4各時點，兩組患者咀嚼肌力評分均較T0明顯升高，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。兩組患者手術前后各時間點咀嚼肌力評分比較，差異有高度統計學意義（F = 42.546，P < 0.01）；T1、T2、T3、T4各時點，C組咀嚼肌力評分均明顯低于R組，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。見表4。

2.4 兩組患者滿意度比較

C組患者滿意度評分明顯高于R組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表5。

3 討論

三叉神經痛是一種常見神經病理性疼痛，50歲以上好發，女性多于男性[8]，以上頜支和下頜支為主，多發于單側，也可雙側同時發病[9]。目前，射頻熱凝術是治療三叉神經痛的主要方法之一[10]，術后有效率可以達到90.0%～97.6%[11-13]。國外的一項系統性綜述分析顯示[14]，在一些大型的病例研究中，射頻熱凝術治療三叉神經痛的并發癥中，主要包含持續的感覺缺失和感覺障礙，發生率為0.9%～9.0%；角膜麻痹報道的發生率為0%～17%；咀嚼肌麻痹發生率為3%～65%，其中報道發生率為65%的研究包含了部分咀嚼肌無力，但大部分病例短時間內即消失。對于僅第三支病變患者，射頻熱凝術后面部麻木、咀嚼肌力下降等是常見并發癥，嚴重影響患者生活質量。

低溫等離子消融術為近年來出現的新型治療技術，自2000年獲得美國食品與藥物管理局（FDA）批準后，應用于臨床十多年[15-16]，其雖同樣屬于有創治療技術，但相對于傳統的有創治療技術，有著微創、療效好、易于恢復及并發癥少的臨床特點，已在多種疾病的臨床治療過程中呈現出較為理想的應用效果[17-18]，但低溫等離子消融術用于三叉神經痛的治療尚未見報道。

低溫等離子消融術是通過雙極射頻產生的能量將刀頭與組織之間的電解液轉化為等離子薄層，并傳遞給組織，解離構成細胞成分的分子鍵，致細胞解體。與傳統射頻熱凝術比較，工作溫度低，對周圍組織熱損傷小[19]。隨著對等離子技術研究的日臻深入，發現等離子消融過程中僅產生40℃的低溫，凝固過程70℃，且僅對離子層周圍1 mm范圍內的組織產生汽化作用[20]。能夠精準地將病變部位消融而減輕對臨近組織的損傷，大大減輕患者的痛苦并縮短康復周期。

本研究結果提示，C組和R組術后疼痛緩解情況沒有明顯差異，術后疼痛緩解情況良好，有效率高，但麻木程度和咀嚼肌力下降程度在C組顯著低于R組，C組患者滿意度高于R組。兩組術后無一例出現角膜反射減弱、角膜潰瘍等并發癥，這可能與CT引導穿刺定位及術中電刺激反復測試有關。兩組術后均有幾例患者出現耳鳴、流涕及鼻子癢等并發癥，可能與下頜神經射頻消融和臨近的副交感神經受到激惹有關，均未對患者造成明顯影響，目前正繼續觀察該病情轉歸。C組術后面部輕度麻木，部分患者沒有主觀麻木（不用手摸即能感覺麻木），只表現為客觀麻木（用手觸摸，才感覺麻木），基本上對日常生活不產生影響。R組術后患者面部麻木程度較嚴重，有極少數患者術后張口度受限、嘴歪、流涎，顯著影響個人形象及生活質量。對于三叉神經痛，微創治療方法力求找到一種平衡，既能最大程度地緩解疼痛，又能盡量降低相關并發癥，改善患者的生活質量。本研究對兩種手術方式及術后疼痛、麻木、咀嚼肌力減退及患者滿意度進行了客觀分析，為臨床工作中三叉神經痛低溫等離子消融術的實施提供了理論依據，但隨訪時間較短，其復發率、復發時間將是今后一個重點研究方向。

綜上所述，低溫等離子消融術治療三叉神經痛僅第三支病變安全有效，且并發癥少，值得臨床進一步探討推廣。

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（收稿日期：2018-06-27 本文編輯：任 念）