低溫等離子消融術聯合硬膜外置管治療盤源性腰痛的效果

郭玉娜 竇智 李小琳 唐元章 楊立強 嚴偉

[摘要] 目的 觀察腰椎低溫等離子消融術聯合硬膜外腔前側間隙置管連續阻滯治療椎間盤源性腰痛的效果。 方法 選取2016年1月～2017年1月在首都醫科大學宣武醫院疼痛科接受微創手術治療的椎間盤源性腰痛患者80例，采用隨機數字表法將其分成A、B兩組：A組（42例）采用腰椎低溫等離子消融術聯合硬膜外腔前側間隙置管連續阻滯手術治療；B組（38例）采用腰椎低溫等離子消融術治療。比較兩組術后1周和術后1、3、6個月的疼痛視覺模擬評分（VAS）；術后1、3、6個月采用改良Macnab進行療效評定；記錄并發癥發生情況。 結果 與術前比較，兩組患者術后1周和術后1、3、6個月的VAS評分差異均有統計學意義（P < 0.05），A組患者術后各時點的VAS評分均顯著低于B組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。術后1、3、6個月，A組改良Macnab評定中優/良患者數量明顯高于B組，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。兩組患者均未出現神經、動脈損傷及感染等并發癥。 結論 腰椎低溫等離子消融術聯合硬膜外腔前側間隙置管連續阻滯治療椎間盤源性腰痛是安全有效的。

[關鍵詞] 低溫等離子消融術；硬膜外腔前側間隙置管；盤源性腰痛

[中圖分類號] R681.55 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0111-04

Efficacy of low temperature plasma ablation combined with epidural tube in discogenic low back pain

GUO Yu′na1 DOU Zhi1 LI Xiaolin1 TANG Yuanzhang1 YANG Liqiang1 YAN Wei2▲

1.Department of Pain Management， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of Anesthesiology， Traditional Chinese Medicine Hospital of Beijing Huairou District， Beijing 101400， China

[Abstract] Objective To observe the effect of low temperature plasma ablation combined with epidural anterior interspace catheterization in the treatment of discogenic low back pain. Methods From January 2016 to January 2017， 80 patients with discogenic low back pain underwent minimally invasive treatment in the Department of Pain Management of Xuanwu Hospital， Capital Medical University were selected and divided into low temperature plasma ablation combined with epidural tube group （Group A， 42 cases） and low temperature plasma ablation group （Group B， 38 cases） by random digital table method. The VAS scores of two groups 1 week， 1 month， 3 and 6 months after operation were compared； reformed Macnab assessment was used to evaluate the treatment effect of two groups 1 month， 3 and 6 months after operation； the complications were recorded. Results The VAS scores difference were statistically significant at 1 week， 1 month， 3 and 6 months after treatment compared with those before operation in two groups （P < 0.05）. VAS scores in Group A at each time points after operation were lower than those in the Group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. 1 month， 3 and 6 months after operation， the propotion of patients with excellent or good score in the reformed Macnab assessment in Group A were higer than those in Group B， the differences were statistically significant （P < 0.01）. There was no complications such as nerve and artery injury or infection was found in the two groups. Conclusion Lumbar low temperature plasma ablation combined with epidural anterior interspace catheterization is safe and effective in the treatment of discogenic low back pain.

[Key words] Low temperature plasma ablation； Epidural anterior interspace catheterization； Discogenic low back pain

腰痛是臨床最常見的慢性疼痛疾病之一，70%～80%的人一生中都會經歷腰痛[1]。腰痛的機制復雜，其中椎間盤源性腰痛占28%～40%，指的是腰椎間盤內部的痛覺感受器受到刺激引起的疼痛，其特點是腰骶部、臀部、大腿后外側的彌漫性疼痛，定位模糊，通常不伴有根性癥狀[2-3]。椎間盤源性腰痛目前的主要治療方式為等離子射頻消融術，其目的是毀損盤內的感覺神經纖維，但存在部分患者療效不佳和術后易復發的缺點[4]。腰椎硬膜外連續阻滯能消除椎間盤外因素引起的疼痛[2]，筆者認為可以彌補椎間盤等離子射頻消融術在治療機制上的不足。因此，本研究對低溫等離子消融術聯合硬膜外置管治療盤源性腰痛的效果及安全性進行了探索，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年1月在首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）接受微創手術治療的椎間盤源性腰痛患者80例，其中男49例，女31例；年齡52～70歲；單一節段病變34例，多節段病變46例，其中L2/3、L3/4間盤3例，L3/4、L4/5間盤10例，L3/4、L4/5、L5/S1間盤14例，L4/5、L5/S1間盤19例。采用隨機數字表法將其分為A、B兩組，A組（42例）采用腰椎低溫等離子消融術聯合硬膜外腔前側間隙置管連續阻滯；B組（38例）患者采用腰椎低溫等離子消融術治療，所有患者治療前均行腰椎X線、腰椎核磁共振（MRI）檢查。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者入組前均知情同意并簽屬知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①腰背部疼痛>3個月，無下肢放射痛，保守治療1個月以上效果欠佳；②直腿抬高試驗陰性；③腰椎MRI：椎間盤突出<6 mm，無明顯脊髓及神經根受壓；T2加權像椎間盤單/多節段信號降低（黑盤征），其中至少一個椎間盤纖維環后部存在高信號區（HIZ）[5]。排除標準：①凝血功能障礙或正在接受抗凝藥物治療；②椎體間隙感染，穿刺部位皮膚感染或全身感染等；③存在非脊柱源性腰痛，如骶髂關節源性疼痛等；④病變節段曾經接受過手術治療；⑤影像學檢查提示嚴重的椎管狹窄；⑥重要器官系統功能障礙或腫瘤腰椎骨轉移；⑦存在精神疾患及不能配合完成手術。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

A組患者先采用腰椎硬膜外腔前側間隙置管持續泵入消炎鎮痛液2周后，再行腰椎間盤低溫等離子消融術。腰椎硬膜外腔前側間隙置管具體方法：患者取側臥位，患側向下，進針點選擇在L2～L5椎棘間隙旁開0.5～1.0 cm，硬膜外穿刺針緊貼小關節內側緣進入硬膜外腔，采用空氣阻力消失法穿刺針進入硬膜外腔后，置入帶有鋼絲導芯的導管。C型臂（General Electric Company，型號：OEC 9900 Elite）下確定導管位于硬膜外腔前或側間隙，緩慢注入造影劑（歐乃派克，General Electric Company，批號：16272420）3～5 mL，C型臂再次確認造影劑位于硬膜外腔。打通皮下隧道固定硬膜外導管，連接鎮痛泵（泵容量250 mL，消炎鎮痛液：0.4%利多卡因250 mL+地塞米松5 mg+慶大霉素4萬U，流速為5 mL/h）[6]，持續帶泵2周后停止給藥并拔除硬膜外導管。腰椎間盤低溫等離子消融術操作方法：患者取俯臥位或側臥位，責任間盤節段正中旁開8～10 cm為穿刺點，采用17G套管針進行穿刺，C型臂引導下調整針尖方向到達靶點（HIZ區為重點靶向目標）。插入等離子刀頭，然后在3檔熱凝模式下測試有無下肢異常感覺或運動。在3檔低溫消融模式下，以0.2 cm/s的速度推進刀頭進行消融，推進距離約1 cm，然后在3檔熱凝模式下，以0.5 cm/s的速度退出刀頭。進入和退出步驟在椎間盤的2、4、6、8、10及12點6個時鐘方向反復進行，直到推進刀頭時無明顯阻力。然后緩慢退出套管針，退針過程中在針道內給予0.5%利多卡因+曲安奈德10 mg（同息痛，昆明積大制藥股份有限公司，批號：160610）共10 mL，術后臥床48 h[7]。B組患者只接受腰椎間盤低溫等離子消融手術治療。射頻儀選用西安高通低溫等離子體多功能手術系統，型號：SM-D380C，均使用配套等離子刀頭，型號：DXR-G1100-A185。所有操作均由具有腰椎間盤低溫等離子消融技術經驗5年以上的醫生進行，避免因技術問題造成臨床數據的偏差。

1.4 觀察指標及隨訪時間

分別記錄兩組患者術前及術后1周和1、3、6個月時的患者疼痛視覺模擬評分（VAS），VAS評分標準：0分表示無痛，10表示最劇烈疼痛[8]。分別于術后1、3、6個月進行改良Macnab評定（優、良、中、差）評價患者的主觀滿意度，優：無疼痛、運動受限，能參加正常工作和活動；良：偶發非神經性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調整好的工作；中：一定程度的功能改善，仍為殘疾和/或失業狀態；差：癥狀無改變或加重[9]。統計評分為優/良的患者占比。兩組患者術后隨訪時間均以低溫等離子消融術結束時開始計算。觀察術后生命體征、穿刺點滲血情況以及神經損傷、感染等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，重復測量資料采用單因素方差分析，兩組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用雙側檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后VAS評分比較

與術前比較，兩組患者術后1周和1、3、6個月的VAS評分差異均有統計學意義（P < 0.05）。A組患者術后1周和1、3、6個月的VAS評分均顯著低于B組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后Macnab評定優/良患者占比比較

A組患者術后1、3、6個月的Macnab評定為優/良的人數明顯多于B組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.3兩組患者并發癥發生情況

兩組患者均無神經損傷相關的支配區域異感、麻木等并發癥，亦無血管損傷、大出血及感染等并發癥發生。

3討論

椎間盤源性腰痛的病理生理機制目前并無定論，但主流觀點認為椎間盤退變后血管及神經末梢沿破裂的纖維環長入椎間盤，是產生盤源性疼痛的病理基礎[10-11]。所以大多數治療均圍繞腰椎間盤展開，但在部分病例療效并不理想。本研究考慮，腰椎間盤退化變性之后所引起的慢性炎性反應，尤其是髓核外漏刺激臨近神經、軟組織引起的硬膜外粘連等一系列反應均可引起慢性腰腿痛。Matvienko等[12]曾在椎管內給藥治療慢性腰腿痛。基于上述理論基礎及臨床經驗，本研究以腰椎低溫等離子消融術聯合硬膜外腔前側間隙置管連續阻滯治療椎間盤源性腰痛，并觀察其療效。

射頻手術治療各種椎間盤源性疾病由來已久，最初的射頻手術是通過熱凝效應[13]，通過射頻電極使針尖周圍的組織溫度達到90℃，從而使突出的髓核產生明顯的體積收縮，達到對周圍神經血管減壓的目的，熱凝效應還能起到促進炎癥因子、致痛因子消散，滅活竇椎神經纖維和消除組織水腫的作用[14]。但隨著該項技術的廣泛應用，其存在的并發癥也逐漸受到重視，如射頻熱凝后的終板炎[15]、高溫對神經根的損傷。等離子消融的出現明顯地減少了上述并發癥的發生[16]。等離子射頻消融技術是利用射頻電場產生等離子薄層，使離子獲得足夠的動能，打斷分子鍵形成切割和消融效果，不依賴熱效應，因此溫度一般控制在40～70℃[17]，其可通過對椎間盤靶點進行等離子消融達到損毀新生的血管及神經末梢，并局部減壓的目的[14，18]，但是無法對椎間盤外的炎癥病灶進行處理。

部分椎間盤源性腰痛患者存在明顯的纖維環破裂，人體豁免的髓核組織泄漏至硬膜外腔導致脊神經根炎癥形成，以及長時間的炎性反應繼發的椎管腔組織粘連[19]。糖皮質激素類一直是疼痛科控制無菌性炎癥的首選藥物，其能夠通過抑制前列腺素合成，達到抑制炎性反應的目的[20]。而腰椎硬膜外腔置管持續藥物輸注則是將糖皮質激素準確作用于椎間盤外炎癥病灶的技術手段[21-23]，因此認為此方法可以作為椎間盤低溫等離子消融術的有益補充。

本研究中，兩組患者在治療后疼痛均有明顯緩解，與腰椎低溫等離子消融術的患者比較，接受腰椎低溫等離子消融術聯合硬膜外腔前側間隙置管連續阻滯治療的患者疼痛VAS評分降低更顯著，主觀滿意度也更好。雖然置管治療期間患者的生活質量會受到一定影響，但從對患者主觀滿意度的分析來看，置管治療并未對患者滿意度產生明顯的不利影響，患者還是更傾向于選擇鎮痛效果更加完善的聯合治療方案。

綜上所述，腰椎低溫等離子消融術聯合硬膜外腔前側間隙置管連續阻滯治療椎間盤源性腰痛效果確切，安全性高，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-06-07 本文編輯：任 念）

（本欄目主編：楊立強）