經食管超聲心動圖對房顫患者左心耳血栓的預測價值

文佳 張敏 郭麗萍 秦朗

[摘要] 目的 評估經食管超聲心動圖對房顫患者左心耳血栓的預測價值。 方法 選取2012年10月～2018年1月柳州市工人醫院收治的148例房顫患者，根據患者是否存在左心耳血栓將其分為血栓組（22例）和非血栓組（126例）。所有患者均經食管超聲心動圖以及增強CT檢查，觀察兩組患者左心耳超聲心動圖參數。以臨床診斷為“金標準”，比較兩種檢查方式診斷左心耳血栓的真陽性率、假陽性率、真陰性率、假陰性率、靈敏度、特異度和準確度。 結果 血栓組患者心臟舒張期左心耳最大面積（LAA-max）、心臟收縮期左心耳最小面積（LAA-min）水平均明顯高于非血栓組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者左心耳口寬度（LAA-D）、左心耳長度（LAA-L）比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。經食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓的真陽性率、真陰性率分別為90.91%（20/22）、90.48%（114/126），均明顯高于增強CT的63.64%（14/22）、61.90%（78/126）（均P < 0.05）。經食管超聲心動圖診斷患者左心耳血栓的靈敏度、特異度以及準確度分別為90.91%、90.48%及90.54%，均明顯高于增強CT檢查的63.64%、61.90%、62.16%（均P < 0.05）。 結論 房顫左心耳血栓患者LAA-max、LAA-min異常升高，經食管超聲心動圖對房顫患者左心耳血栓有很好的預測價值。

[關鍵詞] 心房顫動；左心耳血栓；經食管超聲心動圖；增強CT；預測價值

[中圖分類號] R540.45；R541.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0138-04

The prognostic value of esophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation in patients with atrial fibrillation

WEN Jia ZHANG Min GUO Liping QIN Lang

Department of Ultrasound Diagnostics， Liuzhou Worker′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou 545005， China

[Abstract] Objective To evaluate the predictive value of esophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation in patients with atrial fibrillation. Methods A total of 148 patients with atrial fibrillation admitted to the Liuzhou Workers′ Hospital from October 2012 to January 2018 were selected and divided into thrombus group （22 cases） and the non-thrombotic group （126 cases）. Trans-esophageal echocardiography and enhanced CT were performed in all patients， and echocardiographic parameters of two groups were observed. As clinical diagnosis was "gold standard"， true positive rate， false positive rate， true negative rate， false negative rate， sensitivity， specificity and accuracy of the two examinations in the diagnosis of atrial appendage thrombosis were analyzed. Results Left atrial appendage maximal area （LAA-max） of diastole and the left atrial appendage minimum area （LAA-min） of paradoxical expansion in thrombus group were significant higher than that in non-thrombus group （P < 0.05）. There was no statistically significant in the left atrial appendage width （LAA-D） and left atrial appendage length （LAA-L） of two groups （P > 0.05）. True positive rate and true negative rate， diagnosis of atrial fibrillation by trans-esophageal echocardiography were 90.91% （20/22） and 90.48% （114/126） respectively， which were apparently higher than those of enhanced CT [63.64% （14/22）， 61.90% （78/126）， all P < 0.05]. The sensitivity， specificity and accuracy of trans-esophageal echocardiography in diagnosing atrial fibrillation with left atrial appendage thrombosis were 90.91%， 90.48% and 90.54%， which were significantly higher than those of enhanced CT examination （63.64%， 61.90%， 62.16%， all P < 0.05）. Conclusion LAA-max and LAA-min were abnormally elevated in atrial fibrillation patients with left atrial appendage. Transesophageal echocardiography has a good predictive value for left atrial appendage thrombosis in patients with atrial fibrillation.

[Key words] Atrial fibrillation； Left atrial appendage thrombosis； Transesophageal echocardiography； Enhanced CT； Predictive value

心房顫動簡稱房顫，是臨床上最常見的一種心律失常，患者由于心房激動頻率不規則或激動頻率過高導致心房收縮功能障礙并引發一系列臨床癥狀[1]。房顫患者左心房收縮功能障礙可導致血液在左心房內停滯或形成渦流，且左心房/左心耳的解剖結構特殊，其血栓發生率較高[2]。一旦左心耳發生血栓，血栓有隨時脫落形成栓塞的風險，嚴重威脅患者的生命安全；尋找一種有效診斷房顫患者左心耳血栓的手段至關重要[3]。經食管超聲心動圖是將超聲探頭放置在患者食管中，在患者心臟后方向心臟深部進行掃描的一種檢查方法。該方法可以有效降低肺部氣體和胸壁對超聲檢查的干擾，可清晰顯示心臟結構[4]。增強CT因同樣具有無創性以及能清晰顯示心臟結構等優勢，近年來也被應用于左心耳血栓的診斷中。本研究比較經食管超聲心動圖和增強CT兩種方法對房顫患者左心耳血栓的預測價值，旨在為臨床有效診斷房顫患者是否存在左心耳血栓提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2018年1月柳州市工人醫院（以下簡稱“我院”）收治的房顫患者148例。其中男97例，女51例；年齡22～80歲，平均（58.32±10.37）歲；疾病類型：陣發性房顫110例，持續性房顫38例；合并基礎疾病：冠心病45例，高血壓病101例，風濕性心臟病7例，心肌病6例。納入標準[5]：①均經臨床檢查以及影像學檢查確診為房顫；②均接受經食管超聲心動圖以及增強CT檢查；③年齡>18歲；④臨床病歷資料完整。排除標準：①無法耐受經食管超聲心動圖檢查；②合并傳染性疾病；③伴有嚴重心、肺等臟器功能障礙；④對造影劑過敏；⑤存在神經系統疾病或交流溝通障礙。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署相關知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均行經食管超聲心動圖以及增強CT檢查。經食管超聲心動圖檢查方式：采用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，多平面經食管超聲探頭，頻率5～9 MHz。檢查前要求患者禁食、禁水12 h，以達克羅寧膠漿浸潤麻醉口咽部和食管表面，15～20 min后進行檢查。檢測過程中要求患者取右側臥位插管，同時記錄心電圖，探頭插入深度與切牙相距30～40 cm，全面觀察患者左心耳內情況，取3～5個心動周期進行分析，記錄左心耳口寬度（left atrial appendage width，LAA-D）、左心耳長度（left atrial appendage length，LAA-L）、心臟舒張期左心耳最大面積（left atrial appendage maximal area，LAA-max）、心臟收縮期左心耳最小面積（left atrial appendage minimum area，LAA-min）。增強CT檢查方式：采用西門子SOMATOM AS64，雙筒高壓注射器。經由肘正中靜脈輸注對比劑碘海醇，注射劑量為350 mgI/mL。將氣管隆嵴作為檢測基準層面，通過自動觸發技術進行掃描，并于靶血管內的對比劑濃度達至峰值時，自動進行快速容積掃描，待掃描完成后將圖像傳輸至后處理工作中，完成圖像重建后經多方位觀察左心耳內血栓情況。

1.3 觀察指標

根據患者左心耳血栓臨床診斷情況，將所有患者分為血栓組22例，無血栓組126例。比較兩組患者左心耳超聲心動圖參數。并以臨床診斷為“金標準”，比較兩種檢查方式診斷左心耳血栓的真陽性率、假陽性率、真陰性率、假陽性率和準確度。

1.4 評價標準

以臨床診斷為“金標準”，左心耳血栓臨床診斷[6]：在華法林或新型口服抗凝藥物進行充分抗凝的狀態下，復查經食管超聲心動圖，如血栓聲像圖或疑似血栓聲像圖縮小或消失，則表明超聲診斷，反之則為正常超聲組織。左心耳血栓的超聲診斷標準[7]：左心耳內探和絮狀或團塊狀實質性回聲，排除梳狀肌與超聲自顯影，超聲結果由我院2名經驗豐富的超聲醫師通過雙盲法進行評估。左心耳血栓的增強CT診斷標準[8]：圖像重建后，左心耳內局部表現為充盈缺損，排除梳狀肌影像，CT檢查結果由我院2名經驗豐富的超聲醫師通過雙盲法進行評估。診斷結果評價指標的計算公式：真陽性率（靈敏度）=真陽性人數/金標準陽性人數×100%，假陽性率=假陽性人數/金標準陰性人數×100%，真陰性率（特異度）=真陰性人數/（真陰性人數+假陽性人數×100%，假陰性率（特異度）=假陰性人數/金標準陽性人數×100%，準確度（相對誤差）=（真陽性人數+真陰性人數）/總受檢人數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血栓組與非血栓組患者左心耳超聲心動圖各項參數比較

血栓組患者心臟舒張期LAA-max、LAA-min水平均明顯高于非血栓組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。兩組患者LAA-D、LAA-L比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 不同檢查方式診斷房顫患者左心耳血栓的結果比較

以臨床診斷為“金標準”，經食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓的真陽性率、真陰性率分別為90.91%、90.48%，均明顯高于增強CT的63.64%、61.90%（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.2 不同檢查方式診斷房顫患者左心耳血栓的靈敏度、特異度以及準確度比較

以臨床診斷為“金標準”，經食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓的靈敏度、特異度以及準確度分別為90.91%、90.48%及90.54%，均明顯高于增強CT檢查的63.64%、61.90%、62.16%，組間比較差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

3 討論

隨著近年來我國人口老齡化問題的日益加重以及人們生活方式的不斷變化，房顫的發病率正呈逐年上升趨勢[9]。房顫患者主要表現為心房激動頻率和心率顯著增加，心房跳動不規則等。這種狀態導致心房無法正常收縮，心房內血液流動性降低，為血液凝固形成血栓創造了條件[10]。左心耳是一盲端結構，其橫軸與血管流入、流出道有一定角度，內部肌小梁不規則，血液通過左心耳時易形成渦流，增加了血栓發生風險[11]。房顫患者心房收縮頻率較高，一旦發生血栓，栓子脫落的風險較高，嚴重威脅患者生命安全。目前，左心耳血栓的主要診斷方法包括增強CT和經食管超聲心動圖檢查，兩種方式均具有無創性特點，但關于兩種診斷方式的優劣仍存在爭議。

本研究結果發現，血栓組患者LAA-max、LAA-min水平均明顯高于非血栓組，這與李小丹等[12]的研究報道一致，提示房顫左心耳血栓患者LAA-max、LAA-min異常升高。其原因是，房顫患者左心耳出現血栓可以進一步影響左心耳收縮功能，導致心房收縮時左心耳不能完全收縮，LAA-min升高；同時，因左心耳內部存在血栓導致心房舒張期LAA-max增加[13-15]。利用經食管超聲心動圖檢查技術，醫護人員能夠準確測量患者的LAA-max、LAA-min水平，從而根據以上指標預測房顫患者左心耳血栓的發生[16]。本研究以臨床診斷為“金標準”，經食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓的真陽性率、真陰性率分別為90.91%、90.48%，均明顯高于增強CT的63.64%、61.90%；經食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓的靈敏度、特異度以及準確度分別為90.91%、90.48%以及90.54%，均明顯高于增強CT檢查的63.64%、61.90%、62.16%，提示采用經食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓具有較高的靈敏度、特異度以及準確度，臨床診斷價值較高。筆者認為經食管超聲心動圖靈敏度及準確性優于增強CT，可能與以下原因有關：①經食管超聲心動圖可記錄并反映左心耳機械功能的血流頻譜[17-18]，從而有效反映患者左心房整體功能狀態，參照左心房功能狀態變化情況及時預測血栓前狀態[19]。受血栓前狀態及較小的血栓的影響，增強CT發現明顯的充盈缺損難度較大，從而無法及時發現病灶。②經食管超聲心動圖可通過左心耳煙霧狀回聲的濃淡評估血栓形成的危險程度，根據檢測結果可以判斷其回聲越濃，左心耳出現血栓的風險越高[20]。在使用增強CT檢測時，若新鮮形成的絮狀血栓尚未完全形成固態，其存在一定的變形性以及活動度，可隨著心臟舒縮，從而導致有少許的造影劑充盈至血栓內而不表現為明顯的充盈缺損。③從靈敏度上分析，若患者心律嚴重不齊，會導致增強CT的圖像質量較差，經圖像后處理后存在錯位情況，且易將錯位部位診斷為血栓，進一步導致假陽性診斷的發生[21-22]。因此，經食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓是一個較為優選的診療方案。值得注意的是，經食管超聲心動圖也存在一些自身缺陷，如對新鮮的低回聲血栓的回聲與心內血液近似，經食管超聲心動圖檢查時難以發現，可能存在漏診。對于肥胖患者，因體內脂肪較多，左心耳圖像模糊，易導致檢查時出現偽影，從而出現誤診，臨床應予以注意[23]。

綜上所述，經食管超聲心動圖對房顫患者左心耳血栓的預測價值較高，值得臨床推廣應用。然而，本研究的樣本量較少，可能導致研究結果發生一定程度的偏倚。因此，增大樣本量，并獲取更為豐富的數據，以進一步驗證結果的準確性具有重要意義。

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（收稿日期：2018-05-07 本文編輯：任 念）