信息化PIVAS運行初期差錯優化及成效分析

易娟娟 徐建東 李自冶 姜曉煒

[摘要] 目的 探討全程信息化靜脈藥物調配中心（PIVAS）運行初期出現的差錯情況，加強管理保障靜脈輸液安全性。 方法 分析上海市虹口區江灣醫院（以下簡稱“我院”）PIVAS 2016年4月～2017年3月運行初期的差錯共計511例，匯總分類、找尋原因、提出改進措施，分兩階段檢查改進成效。 結果 我院PIVAS差錯主要表現為審方、排藥及配置問題；針對不同環節差錯實施改進措施后，第二階段（2016.10～2017.3）較第一階段（2016.4～2016.9）總差錯率環比降低37.28%，不合理醫囑率穩步下降。 結論 優化PIVAS信息系統、構建自主審方平臺、加強人員與制度規范管理等措施。減少差錯發生，保障臨床用藥的安全性、合理性、有效性。

[關鍵詞] 靜脈藥物調配中心信息化；差錯分析；改進成效；輸液安全；臨床藥學服務

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0146-04

Error optimization and effectivenes analysis in initial period of informationalized PIVAS

YI Juanjuan XU Jiandong LI Ziye JIANG Xiaowei

Department of Pharmacy， Jiangwan Hospital in Hongkou District， Shanghai 200434， China

[Abstract] Objective To explore the errors in initial period of informationalized pharmacy intravenous admixture services （PIVAS） for reinforcing the security of vein transfusion. Methods From April 2016 to March 2017， a total of 511 cases of errors in initial period of informationalized PIVAS in Jiangwan Hospital in Hongkou District （“our hosipital” for short） were analyzed， meanwhile the types of errors， causes， preventive measures were summarized， and the effects were evaluated by two stages. Results The PIVAS errors were mainly occurred in prescription check， drug dispensing， drug admixture. Considering the errors in each step， improvement measures had been implemented. In the second stage （2016.10-2017.3）， the overall error rate decreased by 37.28% compared with that in the first stage （2016.4-2016.9）， and the rate of irrational prescription reduced gradually. Conclusion By optimizing information system， developing independent platform of prescription evaluation， strengthening personnel management and system standordized mauagement can reduce the occur of error， and insure the security， rationality， effectiveness of clinical drug use.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture services； Informatization； Error analysis； Improve performance； Infusion safety； Clinical pharmacy service

當前，醫藥衛生體制改革不斷深入，醫療機構藥學服務工作面臨新的任務和挑戰。關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知[國衛辦醫發（2017）26號]強調推進藥學服務從“以藥品為中心”轉變為“以病人為中心”；創新藥事管理方式，推行信息化管理，鼓勵開展靜脈用藥集中調配，加強規范管理，保證用藥安全[1]。靜脈藥物調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是進行全靜脈營養液、細胞毒藥物和抗生素等藥物配制且為臨床藥療提供優質服務的中心[2]。靜脈用藥直接關系患者用藥的安全性和有效性[3]，因此差錯處理在PIVAS工作中必不可少[4]。上海市虹口區江灣醫院（以下簡稱“我院”）于2016年4月正式啟用PIVAS，是上海市虹口區首家實現從醫囑下達、前置審方至病區用藥的全程信息化管理PIVAS；截至2017年3月共調配成品輸液139 676組，為病區提供長期醫囑的配制工作。由于信息化系統調試、藥品種類繁多、輸液調配量大、環節較多[5]，常常導致不同環節差錯造成藥品損失及臨床用藥安全隱患。運行初期的問題體現較為集中，警示及借鑒意義尤甚。有效的差錯應對與防范是提高PIVAS管理質量、患者用藥安全性的重要內容[6]。

1 一般資料

1.1 資料來源

收集我院2016年4月～2017年3月PIVAS運行期間出現的差錯案例數據，由PIVAS班次人員記錄共計511例。

1.2 內容

2016年4月～2017年3月總醫囑量為139 676條，出現差錯的數量共計511例，占總醫囑量的3.658‰。其中審方環節差錯占2.764‰，排藥環節差錯占0.394‰，配置環節差錯占0.286‰。

2 方法與結果

目前PIVAS主要工作模塊包括審方、排藥、藥品配置、裝包與外送四大環節，隨著環節的逐步推進差錯的安全隱患也逐級擴大，影響愈加惡劣。根據不同環節對差錯情況進行分類、歸納總結，找尋原因，采取相應降低差錯的辦法。

2.1 存在問題

2.1.1 審方環節差錯 審方環節是PIVAS工作開展的第一步，作為控制差錯發生的源頭十分重要。它包括醫師醫囑開具、藥師審查干預、批次決策過程，差錯主要體現在：①不合理醫囑，如適應證不適宜、用法用量不適宜、配伍禁忌等。②審查問題：審方藥師的藥物知識儲備存在盲區，經驗不足，不能及時將不合理醫囑篩選出來；另外藥品種類繁多，用法各異，工作量大逐一審核困難。③批次決策，批次錯漏導致臨床輸液時效難以保證。見表2。

2.1.2 排藥環節差錯 擺藥過程中差錯較多的是標簽貼錯，常見為溶媒同體積不同品種之間貼錯、同種不同體積貼錯等，如5%葡萄糖100 mL貼成0.9%氯化鈉100 mL。另外，藥品外觀較為相似或一品多規引起辨識差錯，如丹紅注射液錯排為相似的生脈注射液；憑印象核對不仔細，擺藥時藥品多擺或少擺；還存在未復核藥組進艙的情況。

2.1.3 藥品配置環節差錯 排藥完成后藥品入艙由護師進行配制，存在操作不熟練、一味追求配藥速度、自行改變操作流程、操作臺擺放混亂等問題。艙內常見差錯：①未配，如無色透明藥組未加藥沖配；②漏配，如果糖注射液250 mL+脂溶性維生素Ⅱ 1支+氯化鉀注射液7.5 mL藥組中未加入脂溶性維生素Ⅱ；③錯配，未看清標簽、不同藥品未及時更換注射器、經驗不足等，如注射用奧美拉唑鈉未用專用溶媒稀釋；④臨床突發停藥致使藥品被沖配浪費；⑤成品漏液，玻璃碎渣未及時清除導致劃破等。

2.1.4 裝包與外送環節差錯 輸液成品破損漏液，可能因運送的輸液量過大相互擠壓、運輸器皿不恰當、工勤人員操作不當引起；送錯病區，輸液分揀時分錯病區；病區接收時數目不對等。

2.1.5 其他 ①退藥：臨床的退藥操作常因事發突然在不同環節產生潛在性差錯。病區護士與藥師紙質交接退藥，從退藥需求至核對退藥完成時間拖沓，導致藥品浪費及庫存量差錯。②藥品數量不符：點賬時藥品數量賬目不符。③不明原因輸液質量問題：如病區接收時發現輸液顏色變深；當內差未及時發現升級為外差時，往往由于之前環節流程較多導致原因追溯困難。

2.2 解決方案

結合PIVAS運行實際情況，定期（按季度形成持續質量改進的循環過程）組織小組討論會，從信息化系統、人員、制度規范等方面，找出原因，針對性制訂應對措施及改進方案。采用回顧性分析方法，對第一階段即前6個月的差錯數據進行分析，按環節分類匯總。再收集第二階段即后6個月的數據，對比前后的差錯情況，以評價措施的可行性和有效性。

2.2.1 優化PIVAS信息系統，構建自主審方平臺 加強PIVAS信息化管理，提升對醫囑用藥合理性的藥學審核。①完善信息化系統，根據藥事質控和用藥管理需求自主構建功能模塊，逐步建立藥學知識儲庫及合理用藥醫囑審查系統。②通過“警示燈”的審方界面，將不合理醫囑信息匯總方便查看審查結果。根據亮燈顏色對有疑問醫囑進行分類審核，減少醫囑差錯。③自定義批次決策的規則，根據輸液需求更改，簡化工作量同時避免人工決策的差錯。④全程條形碼結合無線PDA掃描，語音糾錯導航，使每一袋輸液在系統中形成路徑，實現實時的動態信息化管理避免人為差錯[7]；配制前后掃描條形碼復核跟蹤進度，使未配、漏配藥品一目了然。系統通過條形碼掃描完成退藥，及時阻止后續配制過程的發生，庫存量也得到即時自動變更。改變病區護士原有的紙質人工接收核對為PDA掃描，減少接驗時間，提高工作效率，同時減少送錯病區、接收數目不符差錯。工作路徑還有助于查找差錯環節及責任人。⑤系統自定義在輸液標簽上添加非整支藥品黑框粗體標識，以減少錯配情形；添加針對患者的藥學監護提醒字句，比如避光、特殊滴速等，以增強患者安全用藥意識。

2.2.2 加強人員管理 在信息系統不斷優化下，人為因素導致的差錯愈加突出。注重審方藥師隊伍的管理和培養[8-9]，提升專業技能；定期考核，組織思想素質及業務培訓，如中心崗位考核、調配操作規范理論培訓，建立《差錯記錄專冊》分季度討論。強調崗位意識，針對業務不熟等共性問題在人員上放緩輪轉速度、固定重點崗位人員。明確個人責任制[10]，輸入工號后信息系統自動記錄個人的工作量和差錯情況，提高工作人員責任心和核對的仔細程度。實行雙人核對，擺藥貼簽與排藥復核由不同人員完成，減少思維定勢差錯。

2.2.3 規范制度管理 完善藥品管理細則；為避免易混淆藥品和特殊藥品排藥差錯，設計藥品擺放間隔及一品多規、近效期、高危提醒標識。中心要求嚴格控制成品復核的準確性，采取一袋一筐，一筐只放一組藥品、未復核與已復核藥品擺放區域分開原則。強化崗位工作制度，執行標準操作規程；要求配制人員配制前在待配藥品上劃勾，督促其復核；配制后需核對標簽、檢查注射器使用、單獨擺放成品、玻璃碎渣一配一清理等操作，從流程上減少錯配、漏液問題。制訂裝包與配送規定，明確工作內容及責任規范工勤人員；根據需求統一定制成品輸液運送箱分病區擺放，按病區分揀裝箱并用扎帶密封，不僅滿足特殊輸液儲藏條件如避光，而且防范運輸過程中的漏液、掉液，保障藥品質量。

2.3 成效

PIVAS正式運行第一階段充分暴露問題，第二階段于各環節實施改進方案，按順序逐月收集數據檢查改進效果。在PIVAS工作量增加4.36%的情況下，第二階段較第一階段差錯數降低，總差錯率（‰），不同階段總差錯數/總醫囑量）由2.248‰減少至1.410‰，環比下降37.28%，見表3。

其中，第二階段較第一階段各不同環節差錯數量環比均有所下降，審方環節差錯下降31.44%，排藥環節差錯下降62.50%，配置環節差錯下降40.00%，裝包與外送環節差錯下降62.50%，其他差錯下降41.67%，見圖1。

明顯看出，PIVAS運行初期開展藥師事前審方，嚴格審查攔截的不合理醫囑數量排在各環節差錯之首。為促進醫院靜脈用藥的合理使用，PIVAS依托信息化審方系統與臨床藥學服務相結合，重點展開不合理醫囑干預專項工作。PIVAS運行前3個月不合理醫囑維護主要包含溶媒問題、用法用量、配伍禁忌等常規問題。隨著醫囑審查系統不斷完善，2016年三季度新增特殊人群（過敏體質）用藥問題，2016年四季度新增禁忌證及超療程用藥。統計靜配中心2016年4月～2017年3月的不合理醫囑數目共計372例，其中用藥問題分布2016年二季度、2016年三季度、2016年四季度、2017年一季度數量分別為99、117、101、55例次，排除醫囑量因素后不合理率分別為3.275‰、3.069‰、2.654‰、1.653‰。結果顯示不同時間段不合理醫囑率呈穩步下降趨勢，醫院用藥醫囑的準確性得到提升，工作成效顯現。

3 討論

建設PIVAS控制用藥差錯是醫院藥學從“以保障藥品供應為中心”向“以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”轉型的重要環節。不明原因的輸液質量問題，警示PIVAS的每一環節差錯都可能導致藥品安全隱患，強調PIVAS的工作要求注重細節，從步驟、環節、流程逐步把控。藥師專業技能結合信息化手段作為降低用藥安全隱患的有力工具，是創新藥事管理方式的關鍵性一步。分析發現我院PIVAS運行初期嚴格審查的不合理醫囑數排在各環節差錯之首，這不僅突出不合理用藥的現狀，還是藥學部門以往長期喪失技術職能淪為配方發藥藥房的明確體現。PIVAS信息化管理最重要的改變在于增加了藥師前置審方模塊，使藥師從后臺走到前臺參與臨床，這對于我國藥師工作領域意義重大。

除了意識到PIVAS工作的嚴謹性，患者的用藥安全還涉及到醫師開具醫囑及護士輸液過程。打破傳統藥師職能缺失的醫-護模式，醫-藥-護作為一個有機整體的溝通交流尤為重要。借助信息系統橋梁與臨床藥學服務的有利嵌合[11]，以不合理醫囑-溝通-干預的模式加強業務交流，提升臨床藥學服務水平。加強臨床藥師與醫生的溝通[12]，記錄不合理醫囑情況及時與醫生探討原因并提出用藥建議，從上游減少不合理醫囑開具降低審方差錯；加強臨床藥師與護士的交流[13]，營造良好的人文環境，通過講座及咨詢普及藥品配伍禁忌、儲存條件等互動學習，從下游防范輸液使用差錯。學科間交流協作發揮專業優勢，最終達到提高患者用藥安全性的目的。

總之，隨著醫學科學的發展，信息化技術手段提升，對醫院質量管理工作提出了更高的標準；如何加強PIVAS工作管理，減少靜脈用藥調配差錯的發生，保障患者輸液安全是當下醫院面臨的共同議題[14-18]。我院PIVAS信息化管理現處于運行初期，各類問題集中突出，開展差錯的記錄分析、原因查找，有利于針對典型問題提出相應的改進措施，以期為今后有針對性地防范差錯提供思路，借鑒意義顯著。通過對PIVAS信息系統、前置審方平臺、人員管理、制度修訂等方面優化改進，減少藥品損失并逐步提升臨床靜脈輸液的安全性、合理性、有效性，進而在此基礎之上繼續做好下一階段持續改進工作[19-21]，使醫院藥學服務的質量得到進一步提高，為患者提供更加優質的醫療服務。

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（收稿日期：2018-04-24 本文編輯：金 虹）