GuidezillaTM導管在冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療的應用觀察*

劉芳 楊兆瑞 丁春平

橈動脈入徑的經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）目前已經成為國內外首選的PCI入徑方式，其具有創傷小、出血少、并發癥少、患者依從性好、恢復快等優勢，而且隨著介入器械和技術的進步和應用，介入治療的成功率顯著提高[1-2]。但對于冠狀動脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）患者，介入治療的成功率始終不令人滿意，其中導絲通過閉塞病變而無法通過球囊達到靶病變區域是導致CTO經橈動脈介入治療失敗的常見和主要原因，也是目前難以解決的一大問題[3-4]。GuidezillaTM延長導管是一種新型的5-in-6F導管，其可更為有效和方便地增強6F指引導管的支撐力，同時可進一步降低初始置入冠狀動脈鋼絲重新進入時引發的風險[5-6]。本研究則通過觀察GuidezillaTM導管在冠狀動脈慢性完全閉塞病變接受經橈動脈介入治療的應用效果，來明確其在介入治療應用中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2016年12月在本院心內科接受治療的11例慢性完全閉塞病變接受經橈動脈介入治療的患者進行研究，閉塞時間均超過3個月。納入標準：（1）慢性完全閉塞病變（CTO）者；（2）鼻塞時間＞3個月；（3）病變遠端均形成對側冠狀動脈側支循環；（4）符合PCI治療適應證。排除標準：（1）除閉塞血管外，有其他血管存在超過70%的狹窄；（2）存在重度扭曲和鈣化慢性閉塞病變；（3）存在左主干病變；（4）合并肝、腎等慢性功能不全及/或其他嚴重全身疾病者。所有患者均給予經橈動脈入徑介入治療手術，術中常用應用6F指引導管，術中對導引導絲無法通過球囊或支架的情況均應用GuidezillaTM延長導管。其中男9例，女2例；年齡55～76歲，平均（58.4±12.9）歲；病史：糖尿病4例，既往高血壓病史7例，冠心病病史11例，吸煙史8例；術前診斷疾病類型：穩定性心絞痛3例，急性冠脈綜合征8例。所有患者均為慢性完全閉塞病變（CTO），均存在經間隔支的側支循環，其中3例為前降支（LAD）完全閉塞，6例為右冠狀動脈（RCA）完全閉塞，3例為回旋支完全閉塞。靶血管均存在鈣化，其中輕度鈣化3例，中度鈣化6例，重度鈣化2例。11例患者中3例有靶血管支架植入史，靶血管直徑均在2.5 mm以上。本研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 材料 GuidezillaTM延長導管是新一代可與常規6F指引導管兼容的長為145 cm的5-in-6F單腔快速交換導管，其由長25 cm的指引導管和120 cm推送桿組成，指引導管由聚合物結構和特殊的鋼絲編織網組成，推送桿則由不銹鋼海波管構成。其中延長導管外表面為親水涂層，外徑為0.066 in，內徑為0.057 in，有兩個鉑-銥標記帶，一個位于引導節段開口以遠3 mm處，一個位于導管無創頭端2 mm處，指引導管段和推送桿的連接段為圓領結構，這一結構為內嵌式聚合物包裹結構。

1.3 治療方法 所有患者手術前均給予抗心肌缺血、抑制心肌重構、擴冠及雙聯抗血小板等治療。術前均口服阿司匹林（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字：J20130078，規格：100 mg×30 s）100 mg，每晚一次，氯吡格雷（生產廠家：賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準字：J20130083，規格：75 mg×7 s）75 mg，每早一次，阿托伐他汀鈣片（生產廠家：輝瑞制藥有限公司，國藥準字：H20051407，規格：10 mg×7 s）20 mg，每晚一次。術中經動脈鞘管注射100 U/kg的肝素鈉（生產廠家：深圳市天道醫藥有限公司，國藥準字：H20056846，0.2 mL：20 mg）。PCI入徑方式均為橈動脈入徑，應用Seldinger技術對橈動脈進行穿刺，常規應用6F指引導管，建立血管途徑，以多功能導管行冠狀動脈造影，對冠狀動脈行5個體位造影，包括后前頭位、右前斜頭位、左前斜頭位、左前斜足位、右前斜足位，觀察并記錄患者的造影結果。具體GuidezillaTM延長導管的應用方式為：（1）術中指引導管和導絲達到閉塞病變部位后，將導絲固定，在導絲上連接和裝載GuidezillaTM延長導管的無創頭端，之后將延長導管推送通過止血閥進入指引導管；（2）將延長導管在X線透視下通過指引導管遠端，進入到血管內，這一過程可在球囊錨定技術的輔助下完成，其位置可根據頭端標記帶確定；（3）延長導管到位后，重新在導絲上裝載支架或球囊，使其通過指引導管和延長導管到達靶血管病變部位；（4）PCI治療完成后，可在助手的幫助下，先將導絲固定，之后從冠狀動脈中撤出延長導管至指引導管內或冠狀動脈的開口處，最后進行造影確認手術治療效果，成功后將指引導管和導絲撤出。終止手術標準：手術開始3 h仍未將閉塞病變開通、對比劑劑量≥500 mL、患者出現血壓不穩、心臟壓塞、冠狀動脈穿孔、嚴重心律失常等。術后口服阿司匹林100 mg，每晚一次，氯吡格雷75 mg，每早一次，阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚一次。

1.4 手術成功標準 手術中支架成功置入，術后靶血管殘余狹窄不足10%，TIMI血流為3級；術后無明顯夾層分離、急性心肌梗死、心肌酶升高、支架內血栓形成等并發癥。

1.5 觀察指標 觀察所有患者的手術情況，記錄手術成功率。術后對患者進行隨訪，時間6個月，方式為門診或電話隨訪，記錄隨訪期間患者嚴重不良心血管事件發生情況，包括：靶血管支配心肌梗死（非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死）、心源性死亡、靶血管再次血運重建術（冠狀動脈旁路移植術或PCI）、惡性心律失常、心力衰竭等。

2 結果

2.1 PCI手術治療情況 11例患者術中均將導絲成功放置在病變血管處，其中9例患者在應用GuidezillaTM延長導管時輔助支架通過，2例輔助球囊通過。所有患者在GuidezillaTM延長導管的輔助下均成功完成PCI治療，術后靶血管造影顯示殘余狹窄不足10%，TIMI血流為3級，手術成功率為100%。

2.2 術后并發癥發生情況11例患者手術中和手術后住院期間均未發生急性心肌梗死和死亡。1例患者術中在輔助應用GuidezillaTM延長導管時發生心絞痛，及時給予將GuidezillaTM延長導管時退出至指引管內和對癥治療后，癥狀好轉。1例患者應用GuidezillaTM延長導管時出現導管嵌頓，發生壓力衰減，及時將延長導管撤出后壓力恢復正常，之后先在該血管階段處置入支架，然后將延長導管再次送入時壓力正常。在GuidezillaTM延長導管應用時，所有患者均未出現血管夾層或破裂，未發生導絲導致的冠脈穿孔和心臟壓塞事件，無急性支架內血環形成，且均未出現相關血管并發癥。

2.3 隨訪情況 11例患者在隨訪期間內均未發生急性心肌梗死、死亡、靶血管再次血運重建等主要不良心臟事件。

3 討論

CTO閉塞血管的開通有利于顯著改善患者心絞痛的發作，緩解無癥狀心肌缺血，明顯抑制心肌重塑，增強心室功能，對于提高預后具有重要意義[7-8]。但其也是目前臨床面臨的PCI治療的一大難點，導致PCI治療失敗的主要原因在于血管嚴重狹窄，順應性差，支架或球囊無法有效達到靶病變部位，其中諸多技術上的復雜問題也是影響PCI治療的重要因素。因此，如何提高此類患者PCI治療的成功率就成為臨床面臨的一個極其重要的問題。有報道指出[9]，在PCI中應用合理的操作技術和應用器械具極其重要的作用。在CTO病變中合理應用導管能夠增強對導絲的支撐力，并有效改變和調整導絲的前進方向，從而提高PCI治療的成功率。以往急診PCI應對支架或球囊通過性這一問題的主要方法為應用強支撐力導管，包括子母導管技術、雙導絲技術、5-in-6雙導管技術等，但會導致錨定血管損傷、導絲纏繞、夾層撕裂、冠狀動脈穿孔等并發癥[10-12]。

GuidezillaTM延長導管是一種新型5-in-6F器械，其相比傳統的5-in-6雙導管技術、單純球囊錨定技術、雙導絲技術能夠通過對指引導管的操縱提供更強的支撐力，同時為靶血管病變位置提供額外通路，從而可將球囊或支架輸送至病變部位，這可為CTO患者帶來極大的益處[13]。研究指出，GuidezillaTM延長導管可顯著提升CTO患者PCI治療的成功率，其巧妙的設計結構能夠輔助導絲、球囊和支架通過鈣化、迂曲、彌漫、遠端等病變，而且操作更加快捷方便[14]。GuidezillaTM延長導管主要具有以下優勢：（1）延長導管具有較小的外徑和較大的內徑，在應用6F指引導管時能有效、便利且更為穩定地將介入治療器械輸送至治療部位；（2）其具有更為優異的推送性和抗折性，這與延長導管推送桿和指引導管段的結構構成有關；（3）其具有更小的摩擦力，和更好的可輸送性，這與延長導管外表面的親水涂層有關[15-17]。本研究對11例CTO接受經橈動脈入徑介入治療的患者均應用GuidezillaTM延長導管，以解決導引導絲無法通過球囊或支架的問題，對患者手術治療情況進行觀察，結果顯示11例患者應用GuidezillaTM延長導管，支架均可達到靶病變處，所有患者的介入治療均取得成功。患者術中和住院期間未出現導絲所致穿孔和心臟壓塞、急性支架內血栓等并發癥。術后對患者隨訪6個月，記錄主要不良心臟事件發生情況、手術成功率及術中并發癥發生情況。結果：隨訪期內，無患者發生急性心肌梗死、死亡、靶血管再次血運重建等事件。提示GuidezillaTM導管在冠狀動脈慢性完全閉塞病變接受經橈動脈介入治療可顯著提高PCI治療的成功率，同時不會增加并發癥的發生風險，具有很好的應用效果和安全性。

雖然GuidezillaTM導管在CTO患者PCI治療中具有很大的優勢，但筆者在實際應用中發現其仍有可能導致夾層不良等事件的發生，因此筆者總結在應用GuidezillaTM導管時要注意以下幾點：（1）GuidezillaTM導管進入冠狀動脈的長度以10～15 cm為宜，否則有可能在器械退出時對血管造成損傷；（2）在器械推送過程中，如果阻力較大，此時應停止推送，不可強行通過，待明確阻力原因并有效解決后再繼續操作，如果此時仍推送困難，則可采用雙導絲來加強支撐力；（3）指引導管在操作過程中應盡量處于冠狀動脈的開口部位，這樣可以保證支撐力的強度。在一些近端血管鈣化、扭曲等病變中，可適當加深GuidezillaTM導管的插入深度，這樣能夠在近端血管支架輸送提供很強大的支撐力，而且能夠建立一條順暢的渠道；（4）術中應用GuidezillaTM導管時要加強對患者血流動力學指標的觀察，避免冠狀動脈血流受到影響；（5）操作時手術醫師需要謹記GuidezillaTM導管深插可能會引起夾層撕裂等并發癥，因此操作時應當在透視下緩慢、仔細進行，而且要時刻導絲遠端位置，避免指引鋼絲深插引起冠狀動脈穿孔的發生，或指引鋼絲被帶出的情況發生[18-19]。

綜上所述，對冠狀動脈慢性完全閉塞病變者行介入治療時，當指引導管難以通過球囊或支架到達靶病變區時，GuidezillaTM延長導管可有效增強導管系統的支撐力，進而提高手術成功率，降低術后并發癥發生率，值得臨床推廣應用。

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