胃鏡作為經口膽道鏡應用的臨床研究

何順輝 柳雪花 杜國平 陳文智 李志儉 何栩 羅淑君 尤趣居

經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）仍是目前膽道疾病診治的主要手段，但仍存在不足。ERCP需在X線輔助下完成，限制其在哺乳期、妊娠期婦女及免疫低下人群的使用[1]。對膽管腫瘤病變，ERCP無法直接取得病理標本，難以確診，且ERCP取石后亦常有殘留結石。膽道鏡因其可直視下活檢和治療膽管病灶，在膽管系統疾病中發揮重要作用，尤其是在膽管良惡性狹窄鑒別中。早年的經口字母膽道鏡以及近年流行的SPYGLASS膽道鏡因操作煩瑣、昂貴易損、設備笨重，且圖像質量不高、工作孔徑過小等原因，難以在臨床中推廣[2-3]。近年來，直接經口膽道內鏡檢查（使用非特異性內鏡，通常是超細胃鏡直接進入膽總管）備受關注。直接膽道鏡檢查無須購置專門的膽道內鏡系統，允許單人操作，圖像質量高，具有較大的工作孔徑，不僅可在內鏡直視下獲取清晰的膽管圖像及活檢病理組織學診斷，還可進入膽總管進行激光碎石、取石、氬氣電凝等治療，但國內相關研究報道較少。為此，本文回顧性分析本院36例使用普通胃鏡、超細胃鏡作為直接經口膽道內鏡在膽管疾病中的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年7月-2016年12月本院接受胃鏡檢查或治療的膽管疾病患者36例的臨床資料，其中男20例（55.6%），女16例（44.4%），平均年齡（64.4±13.7）歲。納入標準：存在膽道梗阻或狹窄；影像學提示存在膽管內充盈缺損；ERCP取石術后有殘留結石；膽道出血；膽總管直徑＞8 mm。排除標準：存在出血傾向，即國際標準化比率（INR）＞1.5或血小板計數＜50 000/mL；膽總管彌漫性狹窄；確診胰腺癌和十二指腸壺腹部腫瘤；存在ERCP禁忌證者。本研究已經醫院倫理會批準。

1.2 手術方法 （1）無X線ERCP：無X線ERCP技術是本院消化內科成功發表并開展的成熟的十二指腸鏡診療技術[1]。常規鎮靜后，插入十二指腸側視鏡（Olympus-TJF260V），到達降部后取直鏡身，調整乳頭位置到視野中央偏右。在無X線引導下用Clever刀插管（導管內常規留置0.035斑馬導絲），插管時阻力突然降低或消失提示進入胰膽管，回抽導管見量較多，呈黃綠色、墨綠色膽汁流出提示進入膽總管，而當回抽出量較少，呈白色胰液時提示導管插入了胰管，此時須回退導管，重新插管，插管成功后將導絲送進膽總管距乳頭10～15 cm。根據十二指腸乳頭開口大小決定是否行十二指腸乳頭括約肌切開（EST）和十二指腸乳頭大球囊擴張術（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）。最后退出十二指腸側視鏡。（2）胃鏡作為經口直視膽道鏡探查膽管：單純徒手直接經口膽道鏡檢查常在ERCP時進行，具體操作如下：沿膽管導絲，常規插入普通胃鏡（Olympus-GIF-Q260）或超細胃鏡（Olympus-GIF-XP260），到達十二指腸球部、乳頭，通過回拉、旋轉鏡身進入膽總管下段，再推進內鏡深入膽管。在胃鏡直視下，用生理鹽水沖洗、吸引殘余泥沙樣結石，較大者可用圈套器、網籃取石。對膽管內可疑病變，應用活檢鉗在病變處取活檢。若發生膽道出血，可在內鏡直視下進行氬離子電凝治療或球囊壓迫止血。本研究中胃鏡插入均為單純徒手插入，不借助小腸鏡外套管、圈套器、球囊錨定等輔助技術，對操作技巧和手感要求較高，由本院消化內科具備熟練插鏡技術和豐富ERCP經驗的醫師進行操作。對胃鏡類型的選擇，綜合考慮乳頭開口大小、膽總管擴張程度等因素。

1.3 觀察指標 記錄進鏡成功率、使用胃鏡類型、十二指腸乳頭切開大小、球囊擴張大小、進入膽管的深度、內鏡下診斷、術后并發癥（如發熱、出血、穿孔、高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽囊炎、膽管炎等）。

2 結果

本組患者36例，膽總管直徑5～45 mm，平均（18.7±8.1）mm。適應證：膽管狹窄探查11例（30.5%），ERCP術后膽管探查22例（61.1%），膽管內充盈缺損1例（2.8%），膽道出血2例（5.6%）。十二指腸乳頭切開30例，大切開16例，中切開11例，小切口3例。十二指腸乳頭球囊擴張27例，球囊直徑≤10 mm 5 例，10 mm＜ 球囊直徑≤14 mm 14例，球囊直徑＞14 mm 8例。成功插入膽總管34例（94.4%），其中應用普通胃鏡操作44.1%（15/34），超細胃鏡操作55.9%（19/34）；成功進入膽總管中下段44.1%（15/34），進入膽總管上段26.5%（9/34），進入左右肝管11.8%（4/34），進入肝內膽管6例（17.6%）。最后內鏡下診斷：確診ERCP術后殘留膽管結石35.3%（12/34），予胃鏡直視下沖洗、吸引附壁結石、泥沙樣結石，巨大嵌頓結石胃鏡直視下激光碎石或圈套器圈套后將結石勒碎成功，并予圈套器、網籃或活檢鉗逐漸取出結石。在膽管狹窄探查11例中，良性狹窄9例，惡性狹窄2例（分別在膽總管下段及十二指腸乳頭處活檢，病理診斷“膽管癌、十二指腸乳頭高分化腺癌”）。膽道出血5.9%（2/34），術中胃鏡直視下行球囊擴張壓迫止血，或氬離子電凝止血成功。經胃鏡膽道探查后未發現明顯異常32.4%（11/34）。相關并發癥發生率35.3%（12/34），其中膽管炎占5.9%（2/34）、高淀粉酶血癥占14.7%（5/34）、急性胰腺炎占11.8%（4/34）均經內科治療均痊愈；膽道穿孔占2.9%（1/34）經保守治療后病情好轉出院；無血栓、氣栓等嚴重并發癥。內鏡下典型病例，見圖1～2。

圖1 插入膽管、擴張、取石

3 討論

與早期的子母膽道鏡系統相比，用普通胃鏡及超細胃鏡作為直接經口膽道鏡的顯著優勢在于使用非專用內鏡、單人操作、高質量膽道圖像及較大的工作孔徑。超細胃鏡外徑只有5.9 mm，只要十二指腸乳頭切開擴張充分，多數可以輕松進入膽道。對于膽總管高度擴張患者，普通胃鏡可能是更佳的選擇。由于使用常規內鏡，可通過一些已有內鏡配件進行內鏡直視下膽管系統疾病的檢查治療，包括活檢、液電激光碎石、殘余結石的清除、氬離子電凝、光動力治療等[4-6]。本研究應用胃鏡作為直接經口膽道鏡診治膽管疾病，其中確診ERCP術后殘留膽管結石12例，泥沙樣結石予胃鏡直視下沖洗、吸引，巨大嵌頓結石予胃鏡直視下激光碎石或圈套器圈套后將結石勒碎取石成功；在膽管狹窄探查11例中，良性狹窄9例，惡性狹窄2例（分別在膽總管下段及十二指腸乳頭處活檢，病理診斷“膽管癌、十二指腸乳頭高分化腺癌”）；膽道出血2例在內鏡直視下成功止血；可疑殘留結石11例經胃鏡膽道探查后未發現明顯異常。由此可見，胃鏡作為經口直視膽道鏡在膽管疾病診治中有較大的臨床應用價值。

然而，胃鏡經口插入膽總管并非是輕而易舉的，尤其是超細胃鏡的插入更加困難。由于十二指腸與膽管呈銳角，在最大彎曲角度下超細胃鏡也難以對準乳頭，直接插入比較困難，且若不充分切開和擴張乳頭開口，則會限制胃鏡的進入。超細胃鏡的鏡身軟，容易在胃腔內打彎盤曲，使力度不能有效傳導至內鏡前端，難以進入膽總管，更難以進入膽道深部。為此，國內外學者探究了使用其他附件輔助超細胃鏡進入膽道的方法，取得了不錯的效果。Larghi等[7]報道了采用常規ERCP術后留置硬質導絲引導胃鏡進入膽道的方法，然而該方法成功率低于50%。Moon等[8]采用膽管球囊錨定導絲引導法，超細胃鏡進入膽管的成功率顯著提高至95%。但在一些病例中球囊難以錨定在膽管內，尤其是膽管彌漫狹窄或膽管明顯擴張。另外在撤出球囊導管時，胃鏡可能發生移位而無法繼續進境和治療。Choi等[9]最早介紹了應用小腸鏡外套管協助固定超細胃鏡的鏡身，避免其在胃內盤曲成攀，提高超細胃鏡進入膽道的成功率。但現在可使用的外套管管徑、長度相對于超細胃鏡太大、太長，超細胃鏡在外套管內不穩定，操作困難。黃永輝等[10]、武利萍等[11]報道了圈套器輔助插入的方法，利用細口徑圈套器套住超細胃鏡彎曲部收緊，將內鏡先端送入膽總管中上段，成功率均為100%（8/8，24/24）。本研究使用單純徒手直接經口膽道鏡檢查方法，進入膽管成功率為94.4%（34/36），其中應用普通胃鏡操作15例，超細胃鏡操作19例；進入膽總管中下段15例，進入膽總管上段9例，進入左右肝管4例，進入肝內膽管6例。與高道鍵等[12]報道的結果類似；失敗2例，考慮其原因，分別為超細胃鏡在胃腔內打攀和膽總管下段重度狹窄。單純徒手插入技術由于不借助導絲、球囊、圈套器、外套管等附件，一方面受限于內鏡的可控性，另一方面則需考慮乳頭開口大小、膽總管直徑等因素，選擇合適的患者才能提高操作成功率。在一定范圍內盡量擴張十二指腸乳頭開口，有利于進鏡；同時，膽總管擴張越明顯，胃鏡越容易進入膽總管，一些膽管擴張明顯的病例可深入二、三級膽管。本研究對于膽總管高度擴張的患者，首選普通胃鏡進行直接經口膽道內鏡檢查，既可以避免由于鏡身較軟在胃腔內成攀的情況，又增加了介入治療的可行性。

文獻[13-14]報道，胃鏡作為直接經口膽道鏡具有較好安全性，并發癥發生率低，主要以膽管炎為主，出血、穿孔等少見。本研究患者進行十二指腸乳頭切開30例（大切開16例，中切開11例，小切口3例）；進行十二指腸乳頭球囊擴張 27例（球囊直徑≤10 mm 5例，10 mm＜球囊直徑≤14 mm 14 例，球囊直徑 ＞14 mm 8 例）；相關并發癥發生率35.3%（12/34），其中膽管炎2例、高淀粉酶血癥5例、急性胰腺炎4例均經內科治療均痊愈；膽道穿孔1例經保守治療后病情好轉出院。筆者考慮，這例膽道穿孔與乳頭切開、球囊擴張幅度較大有關。因此這也反映了胃鏡作為直接經口膽道鏡的局限性，為提高進鏡成功率而增加乳頭切開和擴張程度，必然也會增加出血、穿孔的風險[15-17]。目前對于直接經口膽道內鏡檢查的適應證和禁忌證尚無明確標準，筆者認為選擇肝外膽管明顯擴張、既往曾行ERCP的患者進行胃鏡直視下膽管探查安全率較高。

綜上所述，胃鏡作為直接經口膽道鏡在膽道疾病診療中具有獨特優勢，尤其是對傳統ERCP無法確診及難取的結石、膽道梗阻和膽管腫瘤的診斷和治療。但目前該技術還存在許多操作難點及一些少見的嚴重并發癥，最主要目前的超細胃鏡、普通胃鏡、普通腸鏡作為經口膽道鏡應用存在各自優缺點，一定程度上限制了該技術的普及，有待進一步改進和完善，希望一種新型的經口膽道鏡的研發成功，具備細、長、硬、角度匹配等優點，以進一步提高進鏡的安全性和成功率。

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