社會技能訓練在精神分裂癥患者中的應用進展

竇娜娜 陳巧靈 白春杰

精神分裂癥是精神疾病中最常見的精神疾病，病程遷延，致殘率和復發率均較高，嚴重影響了患者的生活質量，為患者和家庭帶來了極大的痛苦。精神障礙的患者同時存在社會功能失調與社會隔離，且多數在注意力、記憶力及執行力上存在認知障礙。通過提高分裂癥患者的個人社會技能可以有效阻止過度的失能，降低家庭和照顧者的負擔和壓力[1-5]。Liberman等2003年提出了精神分裂癥患者治療康復一體化的概念，認為精神分裂癥的治療和康復應該是一個連續的過程。其中社會技能培訓是康復治療的重點，技能訓練是指通過矯正錯誤的假設和消極的動機來建立正性期待，使患者保持應有的社會能力，同時對患者的不良行為給予矯正，使患者掌握健康的生活及社交能力，以此來逐步改善患者的社會功能缺損，以達到盡早重返社會的目的[6-8]。本文通過對國內外相關文獻進行綜合分析，

總結社會技能訓練在精神分裂癥患者康復過程中的應用進展，為更好地開展精神分裂癥患者的康復護理提供指導。

1 社會技能訓練的概述

1.1 概念 社會技能訓練（social skill training，SST）是指應用行為矯正和學習理論的特殊原理增進學習生活中所需基本技能的訓練方法。其目標是解決受訓者角色功能的特殊缺損，通過學習和訓練，使其在社會人際交往、自我照料及適應社會生活等方面的能力得到提高[9]。

1.2 SST簡介 社會學習技能的創始人Paul和Lentz將這一技能應用到住院患者，這是最早將行為技能訓練應用到精神分裂癥患者中。后來社會技能在許多醫院發展和應用并取得成功。這一程序技術包括建模、角色扮演、實踐、重復、反饋、輔導及正性增強，而目前應用比較廣泛的社會技能訓練程式包括Liberman的獨立生活技能及Bellack的社交技能訓練教程。汪波等[10]于2009年制定了適用于我國精神分裂癥患者的社會技能訓練模式，其中包括語言交流、獨立生活、癥狀、藥物、社會交往五方面的訓練，后續有研究者將此模式應用到精神分裂癥患者的恢復過程中，研究表明社會技能訓練對患者的康復具有積極的作用。

1.3 常用評估SST效果的工具

1.3.1 陽性與陰性癥狀量表（PANSS） 主要用于評定精神癥狀的有無及各項癥狀的嚴重程度，共33個條目，共有7級評分標準，依次為1分為無，2分很輕，3分輕度，4分中度，5分偏重，6分重度，7分極重度，評分越高表明癥狀越嚴重[11]。

1.3.2 精神患者社會功能評定量表（SSPI） 主要用于評估住院精神患者各項需求滿足所應具備的各項功能，分為3個條目，日常生活能力、主動性和交往情況、社會技能，分數越低表明社會功能缺陷越嚴重[11]。

1.3.3 自知力與治療態度問卷（ITAQ） McEvoy等于1989年研制，由張敬懸于1994年譯制，用于評估患者對疾病的認識和態度，共11項，按0～2級評分，0分表示完全無自知力，1分表示存在部分自知力，2分表示自知力完整。得分越高，自知力越完整[11]。

1.3.4 護士用住院患者觀察量表（NOISE） 該量表由Honigfeld G等于1965年編制，用于評定患者的行為障礙，共7個條目，采用5級評分法，依次為0分無，1分有時是或有時有，2分較常發生，3分經常發生，4分幾乎總是如此[11]。

1.3.5 簡明精神病評定量表（BPRS） 該量表由Overall和Gorham于1962年編制，用于評定患者病情的嚴重程度，共18個條目，7級評分，總分＞35分說明存在明顯的精神癥狀，評分越高提示患者病情越嚴重[11]。

2 SST的應用效果

2.1 SST對精神分裂癥患者陰性癥狀的影響 陰性癥狀是影響精神分裂癥患者自知力恢復的一個重要因素，陰性癥狀與認知水平相關，且陰性癥狀的水平可以預測社會和職業功能。以陰性癥狀為主的精神分裂癥主要表現為缺乏主動性、缺乏情感、社交退縮以及喪失禮儀等。雖然抗精神病藥物對于改善精神分裂癥患者的臨床癥狀有很好的療效，但對于以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者的作用甚微[5，12]。夏雪濤等[13]將86例恢復期精神分裂癥患者隨機分為社會技能訓練組和單純藥物治療組，對技能訓練組的患者進行1次/月，共16個月的程式化技能訓練，結果表明技能訓練可以減輕分裂癥患者的陰性癥狀。Granholm等[14]將149例符合納入標準的精神分裂癥患者隨機分到認知技能訓練組及常規治療組，技能訓練組患者經過9個月，36次，2 h/次的認知技能、解決問題技能、思維-轉換技能的訓練及1年的隨訪，發現技能訓練組的陰性癥狀水平優于對照組，表明技能訓練可以有效地改善陰性癥狀。

2.2 SST對社會功能的影響 精神分裂癥是一種最為常見的嚴重的精神疾病，除了精神病性癥狀外，常常伴有嚴重的社會功能損傷，社會功能缺陷是精神障礙患者的重要特征[15]。隨著精神障礙治療目標和理念的不斷更新，社會功能水平正逐漸成為診斷和療效評估的重要指標[16-17]。Markov等[5]通過對30例患者進行3個月的社會技能訓練，所有的患者均表現出從消極到積極的社會共鳴，社會交往的主動性和效能有所提高。Srmarder等[18]將社會技能訓練與團體治療進行對照研究，通過隨訪評估，結果表明，社交技能訓練可以促進患者社會功能恢復。唐仕友等[19]將90例患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組患者進行1年的程式化社會技能訓練，結果顯示，實驗組45例患者經訓練后社會功能較對照組明顯改善，訓練對患者的全面康復是有效的。

2.3 SST對認知功能的影響 認知功能損害是精神分裂癥患者的原發性核心癥狀，它可以影響患者的社會功能，降低患者的生活質量。許多研究表明，幾乎所有的精神分裂癥患者都存在不同程度的認知功能障礙。盡管認知功能障礙被公認為是普遍的問題，但這種社會技能缺失仍沒有解決[6，20-22]。汪波等[23]將社會技能訓練模式運用到急性癥狀控制后在門診維持治療的患者中，將96例患者隨機分為程式化社會技能康復訓練組和單純藥物維持治療組進行臨床對照研究，康復訓練組經過1次/月，共24個月的訓練，訓練組患者的認知功能得到明顯的改善。朱春燕等[24]將社會技能訓練用于改善康復期精神分裂癥患者的認知缺損，通過生活自理技能、人際交往的技能、抗精神病藥的治療作用以及副反應的識別、應付精神應激等技能的訓練。經過12周的訓練，結果表明有效的社會技能訓練可以提高患者注意力、記憶力及執行功能，有效改善精神分裂癥患者的認知功能。

2.4 SST對疾病復發的影響 精神分裂癥是一類高復發的慢性疾病，病程多遷延，且易復發，首次發病經治療康復者僅20%左右，剩余80%多數在2年內復發。10年以上不復發、不需治療者僅占1/6，嚴重者可導致精神殘疾[8]。而患者的院外治療和康復未得到應有的重視，以致很多患者出院后自行減藥或停藥，常導致疾病反復發作。在預防疾病復發的過程中除了進行合適的藥物維持治療外，社會心理康復訓練將起到重要作用已成為大多數學者的共識[8-9]。邱繼紅等[25]將73例康復期精神分裂癥患者隨機分為實驗組與對照組，進行18個月，共32次，每次2小時的程式化社會技能訓練，結果表明，研究組的疾病復發率顯著低于對照組。國外學者對精神分裂癥患者應用社會技能訓練的27項研究進行了meta分析，得出的結論是社會技能訓練可以縮短住院周期，降低復發率，可以獲得持久的技能，提高社會適應能力[26]。

2.5 SST對生活質量及幸福感的影響 精神分裂癥是我國主要的重癥精神疾病，因疾病所帶來的社會功能減退、社會技能喪失、工作能力下降使患者常感到沮喪、失望，且封閉式的住院治療模式嚴重影響了長期住院的慢性精神分裂癥患者的社會適應能力，因此造成患者整體生活質量下降。龍少紅等[27]經過3個月的模仿訓練、角色扮演、強化訓練和生活實踐四個方面的社會技能訓練，觀察組患者的康復狀態、生活質量、滿意度均高于對照組，增強了患者的自信、自尊程度，提高了患者的生活質量，增加了患者的總體幸福感。香港學者對分裂癥患者進行5周的交流方式、開始友好的交流、保持友好的交流、愉快的結束交流以及綜合以上四個方面的練習，并隨訪6個月，結果顯示，技能訓練可以顯著提升患者的幸福感及生活質量[28]。

3 問題與展望

3.1 社會技能訓練聯合其他心理社會康復治療可以提高療效 我國現階段的社會技能訓練多數只單純地應用社會技能訓練，而研究表明，社會技能訓練結合其他的心理社會康復治療的效果要優于單純的應用社會技能訓練[29-30]。Tauber等[30]研究表明，參加技能培訓的同時獲得社會支持的患者人際交往能力和社會功能在訓練后效果持續的時間更長。

3.2 對性別、年齡進行分層研究 由于男性和女性在性格和心理特征上存在差異，因此男女的行為特征、思維方式也顯現出不同。這種差異會對分裂癥患者產生不同的影響。且有研究表明，精神分裂癥患者社會功能水平會隨著年齡的增長而降低，不同年齡顯現出的特征及對社會技能訓練的效果也不同[8，31]。因此，在后續的研究要對不同年齡、不同性別的患者進行差異性研究，制定出具有針對性的訓練內容。

3.3 延長訓練后的隨訪時間 有研究表明，社會技能訓練在訓練后6個月效果開始降低，隨訪是延長效果的唯一途徑，而我國的研究較少對訓練后的效果進行追蹤[32]。因此，在后續的研究中要對訓練結果進行隨訪觀察并給予適當的干預，延長技能訓練作用的時間。

綜上所述，社會技能訓練在我國已廣泛應用，在提高患者社會功能、生活質量，改善認知及癥狀等方面取得了積極的效果，但為了在今后的研究中提高治療效果，延長作用時間需結合其他心理社會治療并延長隨訪時間。

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