手術治療不穩定橈骨遠端骨折65例效果觀察

鄭烽禮 吳祥培 林良河

橈骨遠端骨折是一種常見的骨折,其發生率約占急診骨折的17%［1］。大多數橈骨遠端骨折,屬關節外骨折,一般為簡單骨折,可行手法復位、石膏外固定治療,便可有良好效果,但對于不穩定橈骨遠端骨折,尤其是關節內骨折,手法復位難以達到關節面的解剖或近似解剖復位,且外固定效果不佳,易引起松動、骨折移位、畸形愈合、關節僵硬等并發癥,手術治療有助于骨折復位及早期功能鍛煉。本文選取2005年1月～2018年1月在本院行手術治療的不穩定橈骨遠端骨折患者,分析其治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2005年1月～2018年1月本院65例不穩定橈骨遠端骨折患者,按AO分型分為A3型14例,B型31例,C型20例；均為閉合性骨折；其中男29例,女36例,年齡20～62歲,平均年齡48.5歲。

1. 2 手術方法 患者采用仰臥位,全麻或臂從神經阻滯麻醉。試行手法復位,C型臂透視下,如達解剖復位或達最低復位標準,則安放外固定支架。如手法復位失敗,無法達到理想復位,則行切開復位,大都采用掌側入路,必要時加用背側入路輔助,直視下復位,安放合適的鋼板。其中外固定架固定38例,鋼板內固定27例。內固定中21例選擇掌側入路,4例選擇背側入路,2例嚴重粉碎性骨折選擇掌背側聯合入路。內固定中11例存在骨缺損嚴重,同時行植骨術；8例內固定后骨折不穩定,加用石膏輔助固定。

1. 3 術后處理 外固定架治療者,術后3周左右根據骨痂生長情況調整支架,將腕關節改為功能位固定,術后6～8周拆除外固定架,開始腕關節功能鍛煉。內固定治療者,術后2 d即開始腕關節功能鍛煉。加用石膏輔助固定的,術后4周左右后拆除石膏,開始腕關節功能鍛煉。

1. 4 觀察指標及療效判定標準 根據腕關節功能和隨診線片綜合評定患者功能恢復程度以及并發癥發生情況。療效判定標準［2］：優：X線片顯示骨折解剖復位,無關節疼痛,活動幅度接近正常范圍；良：X線片顯示骨折接近解剖復位,無關節疼痛,活動幅度為正常范圍的60～80% ,握力恢復至健側的 60～80%；差：X線片顯示關節面骨折的移位＞2 mm,關節活動疼痛,活動幅度小于正常范圍的60%,握力小于健側的60%。優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結果

65例患者中有59例患者獲得隨訪,隨訪時間8～29個月(平均隨訪時間14個月)。59例獲得隨訪患者中骨折均骨性愈合。其中優38例,良16例,差5例,腕關節功能優良率為91.5%。所有病例均未出現創傷性關節炎、感染、肌腱斷裂和神經損傷等嚴重并發癥。

3 討論

3. 1 骨折的分類 橈骨遠端骨折的分類主要以受傷機制和骨折形態為依據,臨床上常用的分類方法有：以人名命名的方法和AO分類方法,AO分型是公認的較全面實用的分型方法,對手術方法的選擇及判斷預后具有重要的指導意義,本試驗主要采用AO/ASIF分類系統［3］。本試驗中,腕關節功能差的5例均屬于C型。

3. 2 復位 不穩定橈骨遠端骨折行單純石膏手法復位石膏托外固定是不夠的,需要通過手術的方法復位、固定以糾正不穩定因素。橈骨遠端骨折不穩定的判斷具有以下特點：①橈骨短縮＞5 mm；②側方角度改變＞20°；③關節面不平＞2 mm；④骨折粉碎累及至中柱。橈骨遠端骨折,復位的關鍵是恢復橈骨長度、關節面平整、尺偏角及掌傾角。復位的最低影像學標準是 ：橈骨縮短 ＜5 mm,尺偏角 ＞15°,背傾角＜10°,關節面骨折塊的臺階或分離 ＜2 mm,橈骨遠端關節面基本完好,無腕骨異常排列［2］。如果橈骨遠端嚴重粉碎,不能達到解剖復位,但能達到上述標準,效果也是不錯的。

3. 3 固定方法

3. 3. 1 外固定支架 近年來,一些學者逐漸接受粉碎性骨折應用外固定支架。目前使用外固定支架一般有兩種：超關節和關節周圍固定,具體選擇須根據骨折類型來定,在嚴重的橈骨遠端粉碎性骨折,短縮明顯,但軟組織合頁完整時,可以考慮外固定支架。本試驗中,8例C3型骨折中,7例采用外固定架固定。

3. 3. 2 切開復位內固定術 本組試驗中,對于骨折手法復位困難、關節面移位＞2 mm者均采用切開復位內固定術。1996年,AO組織提出橈骨遠端骨折三柱理論［4-6］。尺橈骨遠端形成了一個三柱生物機械學構造。尺骨柱為三角纖維軟骨、遠端尺橈骨關節和尺骨遠端；中間柱是遠端橈骨尺側部分,包括月骨窩和乙狀切跡；橈骨柱是橈骨橈側,包括舟狀骨窩和橈骨莖突。橈骨遠端背側骨折移位不僅有矢狀面上的背屈,還有橫斷面上橈骨的分離和冠狀面上的旋后畸形。尺骨柱對橈骨遠端骨折有一定的輔助支撐作用。橈骨遠端骨折是否穩定主要取決于中間柱和橈骨柱,手術內固定要求做到同時擁有中間柱和橈骨柱的支撐。

本組試驗中,大部分采用掌側入路,少部分采用背側入路或掌背側聯合入路。掌側采用T板或斜T板、解剖形鎖定接骨板；背側采用Ⅱ型鎖定鋼板。2例使用雙鋼板固定。這與骨折的類型和移位方向有一定關系,同時大部分類型的骨折可于掌側固定,掌側骨面平整便于鋼板安放,并且有豐厚軟組織覆蓋；操作不進入關節,不損傷掌側韌帶結構,有利于術后關節功能恢復［7,8］；而且減少腕背側的損傷、伸肌腱磨損或斷裂和瘢痕形成,有利于術后腕關節功能的恢復；手術入路中,應盡量采取掌側入路［9-11］。背側的入路雖有可顯露關節的優點,但背側鋼板可能引起伸肌腱磨損或斷裂,術中可選擇背側入路輔助復位,但只置入掌側鋼板。

綜上所述,手術治療不穩定橈骨遠端骨折可獲得滿意效果,不同類型的骨折須采用不同的手術方法。

［收稿日期：2018-10-12］