臨床藥師參與臨床實踐病案分析

甘蓉艷 楊艷

隨著醫(yī)療體制改革和臨床藥學(xué)的發(fā)展,以保障人民群眾合理用藥為目的的臨床藥學(xué)已成為當(dāng)今醫(yī)院藥學(xué)的重要發(fā)展方向。2002年1月,衛(wèi)生部會同國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,正式提出在我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中逐步建立臨床藥師制。目前,本院臨床藥師每日參與臨床查房,虛心學(xué)習(xí)臨床知識,結(jié)合自己的專業(yè)所長,為臨床提供全面的藥學(xué)服務(wù)。

1 關(guān)注潛在的用藥風(fēng)險, 合理調(diào)整治療藥物

例1：女,67歲,臨床診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型糖尿病、高血壓病(3級,很高危)、心律失常(竇性心動過速、竇性心律不齊)。入院第2天,靜脈血糖24.7 mmol/L,糖化血紅蛋白9.6%。胸部CT示雙肺紋理增多、紊亂、模糊,雙肺散在感染。用藥情況：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 40 mg,i.v.,q.d.。

臨床藥師查房認為：患者目前血糖高,結(jié)合其目前氣緊癥狀明顯緩解,建議停用甲潑尼龍琥珀酸鈉,改用吸入用布地奈德混懸液霧化,以降低全身用糖皮質(zhì)激素引起血糖升高的風(fēng)險。霧化吸入布地奈德對緩解哮喘、縮短哮鳴音及咳嗽持續(xù)時間、改善肺功能等有較顯著的效果,并可顯著降低全身用糖皮質(zhì)激素升高血糖的不良反應(yīng)。李愛華等［1］以隨機、對照試驗比較霧化布地奈德混懸液和靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉,病情穩(wěn)定后口服潑尼松龍序貫治療對慢性阻塞性肺疾病急性加重期的作用,證實慢性阻塞性肺疾病患者局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后血糖無明顯變化,長期全身大量應(yīng)用可致血糖升高。

2 熟悉患者用藥情況, 避免重復(fù)用藥

例2：女,62歲,臨床診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、高血壓、脂肪肝?；颊哂谌朐汉笮懈骨荤R膽囊切除術(shù)及右上腹腹腔引流術(shù),術(shù)后第2天患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀。用藥情況：硫酸特布他林注射液0.25 mg,氧氣霧化 ,s.t.；吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液 2.5 ml,氧氣霧化 ,s.t.。

臨床藥師建議：停硫酸特布他林霧化。臨床藥師分析認為：硫酸特布他林注射液非霧化專用劑型,一方面用其霧化出的氣溶膠顆粒較大,不能達到霧化給藥快速起效的目的；另一方面靜脈制劑中含有防腐劑,如酚、亞硝酸鹽等吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作［2］,反而加重患者病情。另外吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液為復(fù)方制劑,其每支含有3 mg硫酸沙丁胺醇,沙丁胺醇與特布他林均屬于β2受體激動劑,兩者同時使用屬于重復(fù)給藥,且不良反應(yīng)會疊加。

3 關(guān)注藥物的藥代動學(xué)特點, 合理使用抗菌藥物

例3：男,46歲,臨床診斷：急性胰腺炎、繼發(fā)性化膿性腹膜炎、繼發(fā)性闌尾炎、胃腸功能紊亂、低蛋白血癥、高脂血癥、胸腹腔積液。血常規(guī)示：白細胞19.5×109/L,紅細胞 5.84×1012/L,血紅蛋白 183 g/L,中性粒細胞比率 90.3% ；DR提示：中腹部單一液平面。用藥情況：甲硝唑1 g,i.v.gtt.,q.d.。根據(jù)藥品說明書,用于抗厭氧菌感染時,成人常用維持劑量為 7.5 mg/kg,每 6～8 小時給藥 1 次。

臨床藥師分析認為：甲硝唑雖是濃度依賴型抗菌藥物,有抗菌后效應(yīng)(PAE),但其PAE相對較短且血漿蛋白結(jié)合率＜5%,給藥1次后有效血藥濃度僅維持12 h,故q.d.給藥不能保證24 h均達有效殺菌濃度,治療效果欠佳。甲硝唑?qū)λ鬆钛堪麠U菌的PAE隨其藥物濃度升高而縮短,表明單次給藥劑量過大反而降低有效抗菌時間［3］。建議給藥方案調(diào)整為：甲硝唑 0.5 g,i.v.gtt.,q.12 h.。

4 結(jié)合患者疾病狀態(tài), 及時調(diào)整治療藥物

例4：男,69歲,臨床診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛？慢性心力衰竭急性失代償、心房纖顫、心功能Ⅲ級；高血壓病(3級,很高危)；腎功能不全。輔助檢查：隨機指血糖：5 mmol/L；指脈氧飽和度95%。心電圖示心房纖顫。入院當(dāng)天：患者電解質(zhì)鉀6.35 mmol/L；入院第2天：患者電解質(zhì)鉀6.17 mmol/L。建議停用患者降壓藥物氯沙坦鉀50 mg,p.o.,q.d.,后醫(yī)生根據(jù)患者情況開具貝尼地平片8 mg,p.o.,q.d.降血壓。同時使用葡萄糖酸鈣注射液10 ml 經(jīng)5%葡萄糖注射液20 ml稀釋后緩慢靜脈推注,對抗高鉀對心肌的毒性作用。入院第5 天 ,患者血鉀 5.2 mmol/L。

臨床藥師分析認為：患者腎功能不全,腎臟排鉀能力下降 ,發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險明顯增高［4］。張琪等［5］研究認為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑在中至重度腎損傷患者中使用,只有＜2%的患者會出現(xiàn)高鉀血癥,主要在治療的最初2個月中血清肌酐上升不超過基線的30%,RAAS阻滯劑可應(yīng)用于腎功能不全的患者。但若患者已經(jīng)出現(xiàn)高鉀血癥或出現(xiàn)血清肌酐進一步上升,則應(yīng)限制使用。該患者已有高鉀血癥,不推薦使用RAAS阻滯劑氯沙坦鉀片,且氯沙坦鉀片為含鉀制劑,會進一步升高患者血鉀水平,不利于用藥安全。

例5：男,82歲,臨床診斷：腦梗死；高血壓病(3級,很高危)；心律失常(竇性心動過緩,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯)。B型利鈉肽 (BNP)：651 pg/ml,肌鈣蛋白 0.03 ng/ml。藥物使用情況 ：硝苯地平緩釋片 30 mg,p.o.,q.d.；厄貝沙坦氫氯噻嗪片 162.5 mg,p.o.,q.d.；呋塞米注射液 20 mg,i.v.,q.d.。

臨床藥師查房后建議：患者感心累,結(jié)合BNP情況,目前需考慮患者合并心力衰竭或存在心力衰竭風(fēng)險,建議停硝苯地平緩釋片,換用氨氯地平片降壓。鑒于患者年齡為82歲,需緩慢降壓,故停呋塞米注射液,且厄貝沙坦氫氯噻嗪片含有利尿劑氫氯噻嗪,無需再聯(lián)合袢利尿劑呋塞米。臨床藥師分析：患者高血壓3級,考慮合并心力衰竭,指南推薦高血壓合并心力衰竭患者的血壓依然 ＞130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) ,可考慮加用高度血管選擇性、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯藥(CCB)氨氯地平或非洛地平［6］。因氨氯地平在高血壓合并心力衰竭患者中使用是相對安全的,因其不增加心血管發(fā)病率和死亡率。非洛地平對小動脈有高度選擇性,對于靜脈無擴張作用,同時對心肌收縮力的負性作用較弱,不會加重心力衰竭［7］。非洛地平可增加心臟輸出量,明顯降低心臟后負荷,而對心率、心臟前負荷、收縮功能等均無較大的影響,是一種較為理想的治療慢性心力衰竭(CHF)藥物［8］。硝苯地平是所有CCB類藥物中對心肌的負性作用最強的藥物,因此不宜使用。

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展,城市化、工業(yè)化、老齡化等進程不斷推進,糖尿病、心腦血管疾病、癌癥等慢性病的患病率逐年上升,已成為威脅我國居民健康的“頭號公敵”［9］。慢性病治療用藥品種多,用藥品種數(shù)與藥品不良反應(yīng)發(fā)生率呈正相關(guān)。目前我國處方藥品種數(shù)超過7000種,用藥復(fù)雜性的問題越來越高,用藥引起的社會問題越來越多。因此臨床藥師參與臨床藥物治療工作,確保臨床用藥合理、安全、有效、經(jīng)濟顯得尤為必要。

目前我國從事臨床藥學(xué)的工作者大多并未接受過臨床醫(yī)學(xué)以及檢驗等相關(guān)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí),因此臨床藥師需提高自學(xué)能力,加強基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、檢驗以及微生物學(xué)等方面的學(xué)習(xí),不斷完善自身知識結(jié)構(gòu),不斷積累,才能成為服務(wù)型藥學(xué)人才。同時積極參與臨床實踐,不斷強化臨床知識和培養(yǎng)臨床思維［10］。另一方面需熟練掌握藥物的適應(yīng)證、藥理作用、藥代動學(xué)特點和不良反應(yīng),為臨床合理用藥提供技術(shù)支持。