我國細菌耐藥監(jiān)測工作需要進入2.0時代

胡付品， 朱德妹

1 前言

抗生素的發(fā)現(xiàn)和應用控制了大多數(shù)由細菌引起的感染， 明顯降低了與感染相關的死亡率。但細菌耐藥性的出現(xiàn)和廣泛傳播為臨床抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)。細菌耐藥監(jiān)測通過分析國家、地區(qū)和部門的細菌耐藥現(xiàn)狀，監(jiān)測細菌耐藥性變化，掌握耐藥菌株在特定人群的分布，制訂遏制耐藥細菌流行播散的有效措施，為臨床抗感染的經驗治療和遏制細菌耐藥性蔓延提供參考依據(jù)，同時亦可幫助研究機構和制藥公司有目的地開發(fā)新的抗菌藥物[1-2]。

通過系統(tǒng)收集、整體分析和全面評價細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，進行不同時間、不同國家、不同地區(qū)、不同單位、不同部門或不同人群間細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析比較，得出科學結論，為相應的公共衛(wèi)生部門制定相關決策提供科學、可靠的數(shù)據(jù)資料。同時，細菌耐藥監(jiān)測工作的開展亦可促進參加細菌耐藥監(jiān)測網點醫(yī)院從事臨床微生物相關工作人員技術水平的提高。

當前，我國細菌耐藥監(jiān)測工作開展如火如荼，既有國家級的細菌耐藥監(jiān)測網絡，亦有區(qū)域性以及各單位的細菌耐藥監(jiān)測網絡。通過梳理已開展多年的細菌耐藥監(jiān)測工作，既能發(fā)現(xiàn)不同監(jiān)測網絡之間許多共同的特點，亦能發(fā)現(xiàn)某些細菌耐藥監(jiān)測工作中的亮點和不足之處[3]。面對日益嚴峻的細菌耐藥形勢，細菌耐藥監(jiān)測工作需有新的變化以適應時代要求。為更好地描述不同層次的耐藥監(jiān)測工作，以及對未來的細菌耐藥監(jiān)測工作進行展望，本文將相對傳統(tǒng)的細菌耐藥監(jiān)測工作稱之為“1.0時代”，而將能代表未來發(fā)展方向的細菌耐藥監(jiān)測工作稱之為“2.0時代”，并分別描述“1.0時代”和“2.0時代”細菌耐藥監(jiān)測工作的特點。

2 “細菌耐藥監(jiān)測1.0時代”的特征

2.1 藥敏試驗方法

藥敏試驗方法為自動化儀器法或紙片擴散法，以瓊脂稀釋法、微量肉湯稀釋法或E試驗法進行補充。從事細菌耐藥監(jiān)測工作人員對藥敏試驗方法的關鍵環(huán)節(jié)并不十分熟悉，尤其是自動化儀器在藥敏試驗過程中的局限性（包括抗菌藥物濃度設置、藥物檢測局限性等）；過于依賴自動化儀器經儀器專家系統(tǒng)“修正”后的藥敏試驗結果；不同自動化藥敏系統(tǒng)間同一細菌抗菌藥物選擇的差異，導致細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)結果呈多樣化。

2.2 數(shù)據(jù)收集和結果發(fā)布

“1.0時代”，細菌耐藥監(jiān)測中心收集數(shù)據(jù)仍處于E-mail接收的方式，信息系統(tǒng)落后。僅收集常規(guī)藥敏試驗結果。耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中存在的問題依靠人工審核，容易“漏過”可能錯誤的藥敏試驗結果。不被主流細菌耐藥監(jiān)測軟件兼容的數(shù)據(jù)文件需要手工轉換，而數(shù)據(jù)格式轉換過程中可能會出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失、錯位等常見問題，且數(shù)據(jù)格式要求相對單一[4]。細菌耐藥監(jiān)測結果發(fā)布嚴重滯后，通常上一年度的數(shù)據(jù)至少延遲6個月后才能正式發(fā)表，導致細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)無法及時被采用。

2.3 菌種庫的建設

大多數(shù)細菌耐藥監(jiān)測單位沒有建立菌種庫，不保存常規(guī)分離的臨床菌株，導致對細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)的問題無法進行可追溯的復核、確認。

2.4 科學研究

大多數(shù)從事細菌耐藥監(jiān)測工作人員缺乏對細菌耐藥機制研究的經歷，不理解各類抗菌藥物的抗菌活性特征和不同細菌的耐藥機制特征，因而無法對少見、罕見或錯誤的細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進行解釋或及時糾正。

2.5 臨床溝通

限于實驗室人力和專業(yè)水平，從事細菌耐藥監(jiān)測人員很少將細菌耐藥監(jiān)測結果與臨床實際情況進行結合。對于細菌耐藥監(jiān)測軟件不熟悉，未能充分發(fā)揮軟件應有的功能，無法對細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進行深入細致的分析和利用。面對多重耐藥、廣泛耐藥或全耐藥細菌在醫(yī)院環(huán)境內的流行播散，無法利用細菌耐藥監(jiān)測結果為臨床抗感染治療提供及時的、精準化的指導，亦不能發(fā)揮遏制耐藥細菌流行播散應起的前哨“偵察兵”作用[5-6]。

3 “細菌耐藥監(jiān)測2.0時代”的特征

3.1 信息化程度高

3.1.1 通過信息化建設實現(xiàn)細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)實時提取 “2.0時代”的細菌耐藥監(jiān)測網絡體系中，醫(yī)院臨床微生物室一旦常規(guī)正式上報細菌藥敏試驗結果，細菌耐藥監(jiān)測網中心單位的信息系統(tǒng)即可實時獲取該數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)藥敏數(shù)據(jù)中存在的問題，并快速加以糾正。在信息化建設方面，新疆細菌耐藥監(jiān)測網走在全國前面。該監(jiān)測網通過建立在線數(shù)據(jù)實時抓取系統(tǒng)，對成員單位內的細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進行實時分析，以最大程度發(fā)現(xiàn)并及時糾正錯誤的細菌耐藥監(jiān)測結果。

3.1.2 高效的數(shù)據(jù)上報在線信息系統(tǒng)的建立 在2.0時代”的細菌耐藥監(jiān)測網絡體系中，細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的接收不再使用E-mail的方式，而是通過在線上報系統(tǒng)直接上傳。該系統(tǒng)同時具有預警預報功能，自動識別不合格的細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)并自動進行替換、糾正；可自動進行細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析并生成細菌耐藥監(jiān)測報告；可自動識別多種不同格式的數(shù)據(jù)并進行在線自動轉換（如DΒF、xls和txt等）。已建成多年并不斷完善的全國細菌耐藥監(jiān)測網（China Antimicrobial Resistance Surveillance System， CARSS）的數(shù)據(jù)上報信息系統(tǒng)已具備“2.0時代”的特征。該系統(tǒng)完全由我國自主研發(fā)，具有數(shù)據(jù)上報、自動糾錯、預警預報的功能，并能對數(shù)據(jù)進行高效的統(tǒng)計分析并自動生成細菌耐藥監(jiān)測報告。

3.1.3 細菌耐藥監(jiān)測結果快速發(fā)布 “2.0時代”，細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)不再局限存儲于電腦，同時存儲于云端。細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的發(fā)布亦不僅僅局限于論文的形式，任何有權限的人員均可通過對云端細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的調用，進行深入且個性化的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，如已發(fā)布的“CHINET在線”網站（www.chinets.com），將使臨床醫(yī)師能及時地根據(jù)需求個性化分析細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)。

3.2 藥敏試驗方法學

“2.0時代”的細菌耐藥監(jiān)測工作，藥敏試驗方法變得相對單一，不再僅收集各醫(yī)院常規(guī)細菌藥敏試驗結果，而是通過收集各類需進行耐藥監(jiān)測的重要臨床分離菌株，運送至中心實驗室，以統(tǒng)一的藥敏試驗方法對收集的菌株進行藥物敏感性測定。藥敏試驗方法通常為瓊脂稀釋法或微量肉湯稀釋法，而抗菌藥物的選擇亦往往包括國際上最新研發(fā)或面市的藥物，超前監(jiān)測其耐藥變遷。

3.3 菌種庫的建設

大多數(shù)細菌耐藥監(jiān)測單位已建立菌種庫，對細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行可追溯性的復核、確認，最大程度減少細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中存在的問題。

3.4 科學研究

從事細菌耐藥監(jiān)測工作人員有科研經歷，通過以區(qū)域為單位，聯(lián)合開展重要細菌的流行病學調查研究，既可為少見或罕見耐藥細菌的解釋提供依據(jù)，亦可為后續(xù)遏制此類耐藥細菌的流行播散提供科學依據(jù)[7]。

3.5 緊密結合臨床

“2.0時代”，細菌耐藥監(jiān)測工作與臨床緊密結合，為臨床抗感染治療提供協(xié)助。通過深入分析細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)、不同醫(yī)院、同一醫(yī)院不同科室細菌耐藥監(jiān)測結果的差異；通過開展主動監(jiān)測，針對感染部位重要病原菌進行系統(tǒng)深入的監(jiān)測，實驗室與臨床緊密結合，使細菌耐藥監(jiān)測結果更好地為臨床抗感染治療提供指導。

3.6 網絡融合

細菌耐藥監(jiān)測網與抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網以及醫(yī)院感染控制相關網絡的緊密聯(lián)合，使細菌耐藥監(jiān)測工作在為抗菌藥物的合理使用、臨床抗感染的精準治療、耐藥細菌的感染預防和控制等方面發(fā)揮更重要的作用。2017年5月，上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會成立“上海市衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應用與管理專家委員會”[8]，在國內首次成立整合細菌真菌耐藥監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和醫(yī)院感染控制的“三網聯(lián)動”專委會，加強細菌真菌耐藥監(jiān)測與防控，充分發(fā)揮多部門、多學科專家的管理與技術優(yōu)勢，應對細菌耐藥。

3.7 參比實驗室

細菌耐藥監(jiān)測工作從”1.0時代”到“2.0時代”的轉換過程中，與細菌耐藥監(jiān)測工作相關參比實驗室的建立已是大勢所趨。當前，全球很多發(fā)達國家均建立了臨床微生物參比實驗室，但我國目前并無該實驗室。作為臨床微生物檢驗領域的權威機構，參比實驗室將在疑難菌株和重要耐藥菌株的最終復核鑒定和結果解釋、抗菌藥物藥敏試驗折點的制定和更新、耐藥菌感染預防和控制相關指南的撰寫與實施、以及進一步加強實驗室與臨床的溝通等方面發(fā)揮重要的引領作用。

[1]金少鴻， 馬越. 國內細菌耐藥性監(jiān)測及研究進展[J]. 中國新藥雜志， 2005， 14（3）： 265-268.

[2]陳民鈞， 王輝. 要重視耐藥監(jiān)測[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志，2002， 25（6）： 325-326.

[3]胡付品，朱德妹. 細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)處理應注意的問題[J].中國感染與化療雜志， 2016， 16（5）： 667-672.

[4]周貴民， 張軍民. 我國細菌耐藥性監(jiān)測應注意的幾個問題[J].中華檢驗醫(yī)學雜志， 2004， 27（1）： 5-6.

[5]汪復. 應加強細菌耐藥性和耐藥菌感染的研究力度[J]. 中華醫(yī)學雜志，2006， 86（9）： 579-580.

[6]朱德妹. 進一步加強細菌耐藥監(jiān)測[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志，2006， 29（10）： 865-866.

[7]張莉萍. 提升微生物實驗室能力，加強細菌耐藥監(jiān)測[J]. 臨床檢驗雜志， 2013， 3l（10）： 723-725.

[8]上海市衛(wèi)生計生委. 關于成立上海市衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應用與管理專家委員會的通知[EΒ/OL]//2017[2018-02-01]. http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1509/u1ai141600.html.