不保留胸腔引流管在微創肺癌術后加速康復外科中的臨床研究

劉建

加速康復外科是利用現有手段將圍手術期各種常規治療措施加以改良并重新優化、組合以加快手術患者術后恢復、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列綜合措施［1］。保留胸腔引流管是微創肺癌術后的常規操作, 引入加速康復外科理念后, 這一常規正在被逐漸改變。胸腔引流管的應用優化更有利于微創肺癌術后患者快速康復。引流管管徑越來越小, 拔除胸腔引流管時間越來越短, 術后拔管指征不一定要＜100 ml/d, 而是若無漏氣, 300 ml/d也可拔除［2］, 也有一些胸腔鏡下切除肺大泡術后不保留胸腔引流管的報道［3］。選取2016年7月～2017年6月本科30例接受胸腔鏡微創肺癌切除手術的患者, 探討術后不保留胸腔引流管促進加速康復的可行性與安全性, 總結其臨床經驗。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2017年6月于本科接受胸腔鏡微創肺癌切除手術患者30例, 其中男25例, 女5例,年齡48～80歲, 中位年齡56.6歲。術前均予胸部CT檢查,均為周圍型病變, 病灶直徑0.5～4 cm, 無縱隔淋巴結腫大 , 無胸膜增厚、鈣化。

1.2 手術方法 所有患者均為單側胸腔鏡微創手術, 均采用雙腔支氣管內插管單肺通氣, 健側臥位。均采用單操作孔胸腔鏡手術, 腔鏡孔位于腋中線第7 肋間或第8肋間(1.5 cm),操作孔位于腋前線第4或第5肋間(3～7 cm)。全腔鏡下操作,處理肺部病灶、血管、支氣管均使用腔鏡切割縫合器械, 切除病灶并清掃淋巴結之后, 確切止血, 沖洗胸腔, 腔鏡下仔細檢查證實沒有漏氣, 仔細將胸腔內液體吸盡。經腔鏡孔置入胸腔引流管, 縫合操作孔, 將引流管另一端置入引流瓶中,手術結束前麻醉師給予適度膨肺排氣至引流管中完全無氣泡溢出, 迅速拔除引流管, 并收緊預置縫線封閉腔鏡孔。術后返回胸外科監護病房, 當天給予持續心電監護, 監測血壓、心率、血氧飽和度, 術后第1天床旁站立位胸部X 線片檢查。

2 結果

30例患者均順利完成手術, 其中肺葉切除術23例, 肺葉楔形切除術7例；30例患者均行淋巴結清掃, 無中轉開胸。手術時間35～120 min, 平均手術時間(70.6±16.5) min, 術中出血量5～65 ml, 平均術中出血量(19.6±15.2)ml。術后病理診斷腺癌23例, 鱗狀細胞癌6例, 小細胞肺癌1例。30例患者術后均未出現嚴重并發癥。所有患者術后第 1 天均已下地活動, 并行床旁站立位胸部X 線片檢查, 均未見氣胸表現, 2例患者提示有少量胸腔積液, 均不需進一步處理或再次放置胸腔引流管。術后住院時間3～10 d, 平均住院時間(6.5±1.2)d。出院后1個月復查胸部CT, 所有患者均未見胸腔積液積氣。

3 討論

放置并保留胸腔引流管一直以來是胸外科術后的常規操作, 既利于引流出術后胸腔內的氣體、液體, 有利于余肺的膨脹, 又便于隨時觀察術后胸腔內的出血、肺漏氣等情況。通常拔除胸腔引流管的指征為術后胸腔引流量≤100 ml/d、術側肺膨脹良好且無肺漏氣［4］。但術后保留胸腔引流管的弊端也不容忽視：胸壁插管處疼痛明顯, Bjerregaard等［5］報道胸腔鏡手術后患者的疼痛主要由胸腔引流管引起, 胸腔引流管質硬, 摩擦刺激皮膚、肋間神經、胸膜或膈肌, 引起劇痛；保留胸腔引流管刺激胸膜炎性分泌增加, 增加胸腔引流量,更延長帶管時間；患者對術后的胸腔引流管均有程度不等的恐懼心理, 唯恐被牽拉拔脫, 限制患者早期活動, 導致患者不敢深呼吸、咳嗽、咳痰, 影響患者睡眠, 增加脫管等術后護理不良事件發生的風險。

如何優化微創肺癌術后管道管理, 克服保留胸腔引流管帶來的不利影響, 促進患者加速康復。作者總結了近兩年來本院病例資料, 發現隨著胸腔鏡微創手術技術的提高, 近兩年來本院微創肺癌患者術后總引流量基本＜200 ml, 大部分患者術后第1天即可拔管, 然后開始嘗試術后不保留胸腔引流管, 并取得滿意的效果。作者的體會是, 微創肺癌術后不保留胸腔引流管需要盡量滿足以下幾個條件：選取周圍型肺癌病例, 病灶直徑＜4 cm, 無明顯縱隔淋巴結腫大, 無胸膜粘連、鈣化；術者胸腔鏡手術操作嫻熟, 手術創傷小, 術中使用一次性肺切割縫合器, 術中止血徹底, 仔細檢查肺殘緣無漏氣,手術時間短；麻醉師在術中及關胸后采取低潮氣量通氣, 術后在確保肺復張的同時, 避免脹肺造成肺殘緣裂開、漏氣；把好手術最后一道關, 關胸時避免跨肋縫線, 以免損傷肋間血管［6-9］。

不放置胸腔引流管的術后患者, 應安置于胸外科專科監護病房, 由專科醫護人員嚴密監測血壓、心率、血氧飽和度, 定時胸部叩診、聽診, 及時行床旁站立位胸部 X 線片檢查, 以確保能及時發現胸腔內積液積氣情況。若有大量胸腔積液積氣, 應果斷重新放置胸腔閉式引流管, 已確保患者安全［10,11］。

綜上所述, 胸外科手術團隊要樹立加速康復的理念, 術前充分評估、篩選適合的患者, 并做好術中的微創操作及術后監護管理, 部分胸腔鏡微創肺癌手術后不保留胸腔引流管安全可行。胸腔鏡肺癌微創手術后不保留胸腔引流管的優點顯而易見, 減輕術后疼痛、減少鎮痛藥物的使用, 使患者更早下地活動、更配合咳嗽咳痰, 減少并發癥發生, 進一步縮短術后住院時間, 這更符合加速康復外科的理念。

［1］ Alarcón JP, Cuesta JCP.Experience With Lung Resection in a Fast-Track Surgery Program.Archivos De Bronconeumología,2013, 49(3):89-93.

［2］ Xie HY, Xu K, Tang JX, et al.A prospective randomized, controlled trial deems a drainage of 300 ml/day safe before removal of the last chest drain after video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy.Interactive Cardiovascular & Thoracic Surgery, 2015, 21(2):200.

［3］ 黃同海, 王光鎖 , 丁光貴, 等.單孔全胸腔鏡手術后不置胸管治療年輕患者自發性氣胸.中國微創外科雜志, 2016, 16(6):535-537.

［4］ 戴維, 馮飛躍, 王大力.肺葉切除術后單、雙胸腔引流管的臨床應用.臨床肺科雜志, 2013, 18(2):327-329.

［5］ Bjerregaard LS, Jensen K, Petersen RH, et al.Early chest tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous fluid production up to 500 ml/day.European journal of cardiothoracic surgery :official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery, 2014, 45(2):241-246.

［6］ 方忠民, 藍斌 , 楊彥龍, 等.快速康復外科理念在胸腔鏡肺癌手術中的應用.廣東醫學, 2015(8):1226-1229.

［7］ 喬坤, 曾綺橋, 林少霖, 等.胸腔鏡聯合加速康復外科流程在肺癌手術中應用的臨床研究.中華腔鏡外科雜志(電子版),2013, 6(1):27-31.

［8］ 譚年喜.胸腔鏡下快速康復外科在肺癌手術中的應用療效.成都醫學院學報, 2014, 9(2):201-204.

［9］ 張錫貴, 李太東, 倪武, 等.胸腔鏡下快速康復外科流程在肺癌手術中的臨床應用價值.嶺南現代臨床外科, 2015, 15(2):187-190.

［10］ 周衛東, 姚傳 , 黃紀木.快速康復外科在老年肺癌手術中的應用.實用癌癥雜志, 2013, 28(5):502-504.

［11］ 王峻峰, 倪斌 , 馬海濤.快速康復外科在老年肺癌胸腔鏡手術中的應用研究.腹腔鏡外科雜志, 2015(8):581-585.