妊娠期爆發性1型糖尿病及相關文獻復習

陳燕 梁輝燕

【關健詞】 妊娠期；爆發性；1型糖尿病；酸中毒；相關文獻復習

爆發性1型糖尿病發病特點為起病迅速, 可在短時間內使患者出現嚴重的胰島B細胞功能破壞, 而產生嚴重的代謝紊亂癥狀, 臨床表現不同于傳統的自身免疫性1型糖尿病［1］。妊娠期是發生爆發性1型糖尿病的高危階段, 其不僅會影響妊娠結局, 還會對母嬰生命安全造成嚴重影響［2-4］。故本文就針對妊娠期爆發性1型糖尿病臨床特點、發病機制、診治方案展開綜述, 現闡述如下。

1 臨床資料

患者, 女, 23歲, 因停經20+5周, 口干、乏力、胸悶、氣促2 d于2018年2月19日入住本院產科。患者平素月經規律, 末次月經為2017年9月27日, 停經后沒有出現明顯的嘔吐、惡心等早孕反應, 于入院前2 d開始出現全身乏力、口干、多飲、氣促、胸悶等癥狀, 同時患者還伴有下腹部緊縮感, 沒有陰道流水及流血癥狀, 2018年2月19日至當地醫院就診, 經檢查, 血糖：27 mmol/L, pH：7.19, 診斷為糖尿病酮癥酸中毒, 給予補液、胰島素降血糖治療, 于2018年2月19日中午患者出現視物模糊、頭重感, 考慮治療效果欠佳, 于2018年2月19日下午轉治本院接受治療。否認既往糖尿病史及糖尿病家族史。查體：體溫(T)：37℃, 呼吸頻率(R)：20 次 /min, 脈搏 (P)：92 次 /min, 血壓：102/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 患者神志清晰, 對答切題, 沒有貧血發現, 呼出氣體無爛蘋果味, 呼吸平順, 心肺聽診沒有異常, 雙側乳房對稱, 全腹無壓痛及反跳痛癥狀, 肝脾脅下未及, 墨菲氏檢查為陰性。專科情況：宮底平臍, 胎心率：148次/min。患者入院后查血氣分析：pH：7.22, 二氧化碳分壓(PCO2)：2.28 kPa,碳酸氫根離子(HCO3-)：6.8 mmol/L。生化：空腹血糖(GLU)：17.6 mmol/L, 二 氧 化 碳 (CO2)：9.8 mmol/L, 鈉 離 子 (Na+)：129 mmol/L, 氯離子(CL-)：109 mmol/L。尿常規：酮體2+,尿糖1+。結合患者病史、查體及輔助檢查結果, 考慮糖尿病酮癥酸中毒, 給予積極補液、小劑量胰島素微泵注入控制血糖、糾正電解質及酸堿平衡、對癥及支持治療。患者氣促及胸悶癥狀緩解, 酸中毒糾正, 但產科監測血糖波動大且不易調整, 予轉入本院內分泌科繼續治療。查空腹C肽＜0.01 ng/ml, 空腹胰島素：0.536 μU/ml；餐后1 h C肽：0.021 ng/ml, 餐后1 h胰島素：0.536 μU/ml；餐后2 h C肽：0.038 ng/ml, 餐后2 h胰島素＜0.2 μU/ml；胰島自身抗體5項全陰性。糖化血紅蛋白5.3%。繼續予以胰島素降糖治療。病情好轉出院。現長期胰島素治療。

2 討論

爆發性1型糖尿病發成年為主, 男女發病率相當。女性發病明多發于妊娠期, 故妊娠女性是發生爆發性1型糖尿病的高危人群, 特別是在妊娠后3個月、分娩后1周內出現爆發性1型糖尿病發病率較高［5］。胰島素是治療爆發性1型糖尿病的唯一有效藥物, 補足液體后盡早使用胰島素泵可有效縮短住院時間, 降低住院費用, 更好的控制血糖水平。爆發性1型糖尿病發病機制及發病因素目前尚無統一定論, 臨床研究表明［6］, 其出現可能與自身免疫、病毒感染、妊娠、遺傳等有關。妊娠期爆發性1型糖尿病目前床報道較少見,其與妊娠無關的生育年齡女性臨床特點相比, 妊娠期爆發性1型糖尿病更為嚴重, 發病機制目前尚不清楚, 可能與遺傳［人類白細胞抗原(HLA)基因型］、環境(病毒感染)和自身免疫等因素有關。

妊娠期爆發性1型糖尿病屬于急性起病, 發病初期患者臨床表現為酮癥酸或酮癥中毒, 具有起病急驟、血糖突然升高、酮癥酸或酮癥中毒發展迅速等；而糖化血紅蛋白又較接近于正常；脂肪酶與血淀粉酶升高, 且胰島B細胞功能喪失 , 空腹 C 肽 ＜0.1 nmol/L, 而餐后 C 肽 ＜0.17 nmol/L［7,8］。其診斷目前國際上目前尚無統一標準, 一般參考日本糖尿病協會的標準：①高血糖癥狀出現1周內發生酮癥或酮癥酸中毒。②血清空腹C肽＜0.1 ng/ml且餐后C肽＜0.17 nmol/L。③初診血糖＞16 mmol/L, 且糖化血紅蛋白＜8.5%。而本病例均符合以上診斷標準, 有如下臨床特點：①既往無糖尿病史。②急性起病, 孕早期血糖正常, 血糖突然升高, 酮癥或酮癥酸中毒進展迅速。③起病時血糖明顯增高而糖化血糖蛋白正常。④出現頻繁宮縮等先兆早產表現。⑤胰島素功能迅速衰竭,空腹C肽＜0.01 ng/ml, 水平低下較為明顯。⑥血清電解質表現為氯及鈉降低。⑦酮癥酸中毒糾正后, 血糖水平波動仍然較大, 較難控制。

妊娠期爆發性1型糖尿病多發生在妊娠中晚期或分娩后短時間段內, 易在短時間內出現酮癥酸中毒癥狀, 提高孕期感染率, 同時還會提高胰酶水平。屬于產科和內分泌科的急危重癥, 其會降低母體血容量, 同時還會使患者電解質出現紊亂現象, 如治療不及時或治療不當, 嚴重時還會導致患者出現昏迷, 甚至死亡, 且還會增加胎兒的死亡率［8］。故盡早發現, 盡早診治, 對提高母嬰生命安全具有重要作用。臨床統計表明［9］, 出現死亡的主要原因與母體出現脫水、子宮胎盤的血流量減少、酸中毒導致胎兒出現酸中毒癥狀等有關。故當患者出現妊娠合并爆發性1型糖尿病時, 應盡快給予常規治療, 即給予患者小劑量的胰島素靜脈滴注及積極補液治療, 同時對電解質及酸堿平失衡情況進行糾正, 并給予對癥支持治療。同時對孕晚期胎兒存活的患者應及時實施剖宮產手術結束妊娠, 有利于保障胎兒生命安全。若已發生死胎, 即應及早行引產手術, 待病情穩定后終身使用胰島素控制血糖。

綜上所述, 目前, 隨著人們生活習慣、飲食習慣的不斷增加, 從而增加了糖尿病發病率。故臨床醫生應加強對該病的認識, 臨床工作中不僅要重視妊娠期糖尿病, 還要加深對妊娠期爆發性1型糖尿病的研究及了解, 因妊娠期爆發性1型糖尿病易被前驅癥狀所掩蓋, 特別是在妊娠期, 當孕期排除妊娠糖尿病后, 如其出現胃腸道感染、上呼吸道感染或是不明原因的先兆早產、胎兒窘迫等癥狀時, 在做各項檢查時, 還應進行血糖檢查, 以免漏診妊娠期爆發性1型糖尿病,從而降低不良事件發生率。