盧德維希咽峽炎的治療

梁一雷 權方祥

盧德維希咽峽炎(ludwig’s angina)是皮下、筋膜下、肌間隙蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染, 通常合并多種細菌感染。病原菌以腐敗壞死性細菌為主, 又稱腐敗壞死性口底蜂窩組織炎。本文就盧德維希咽峽炎的病因、臨床表現及治療作一綜述。

1 病因與機制

盧德維希咽峽炎是由于口腔頜面部腔隙多, 存在大量致病和非致病菌, 并與鼻腔咽喉相通, 溫度、濕度適宜細菌生長繁殖, 較容易發生感染, 多見于牙源性引起的根尖周炎、牙周膿腫以及急性扁桃體炎, 咽喉、頸部異物感染, 喉部及上呼吸道感染也可引起。間隙內結締組織較為疏松, 口腔頜面部淋巴及血液循環豐富, 靜脈瓣較少或缺如, 細菌容易擴散, 上可通過翼頜間隙達顱內, 下可經深筋膜與胸腔臟器如縱隔、心包等相通, 容易引起顱內、縱隔及心包的并發癥［1］。局部及全身感染嚴重, 可導致敗血癥、中毒性休克、縱隔感染及上呼吸道梗阻等重大并發癥, 發病急, 預后差, 病死率高, 平均20%～30%［2］。特別是老年人免疫功能減退以及伴有全身和口腔解剖生理增齡性變化的患者, 病情更容易發展,所以口底多間隙感染嚴重性的認識對于預防嚴重并發癥尤為關鍵。

2 臨床表現

盧德維希咽峽炎臨床癥狀表現為起病急、病情發展快、發熱、寒戰、咽部紅腫疼痛、吞咽困難, 嚴重時表情淡漠、反應遲鈍等中毒性休克癥狀；并可出現呼吸困難和呼吸衰竭癥狀, 缺氧性紫癜, 吸氣時喉鳴音及胸廓軟組織凹陷。查血常規白細胞增高等, 檢查可發現患牙常伴根尖周炎、根尖膿腫等病史。局部表現可因病變區域、深度和廣度不同而略有差異, 具體包括：①舌根口底腫脹, 舌僵硬, 抵住腭部, 形成“二重舌”, 造成呼吸困難；②頸部腫脹有指凹性水腫, 捻發音, 感覺麻木, 伴皮下氣腫；③頸、胸部皮膚廣泛腫脹, 僵硬,壓痛明顯；④下頜運動障礙, 開口受限, 呈半開口狀。

3 治療方法

盧德維希咽峽炎治療方法可分病因治療、手術治療以及物理治療等；因涉及部位廣泛, 所以涉及到多學科聯合治療。具體如下。

3.1 病因治療

3.1.1 去除引起感染的因素 ①牙源性感染：a.智齒冠周炎：局部(雙氧水+生理鹽水)反復沖洗, 上藥(碘甘油等)；b.根尖及牙周膿腫：行患牙根管及牙周治療+局部切開排膿；c.頜骨骨髓炎：炎癥控制后去除壞死組織。②腺源性感染：涎石癥(炎癥控制后取出結石)。

3.1.2 藥物治療 早期即給予大劑量青霉素類、頭孢類等廣譜抗生素, 并聯合應用抗厭氧菌藥物, 待細菌培養及藥敏結果報告后選用敏感抗生素。由于其危險及特殊性, 抗生素使用應及早、廣譜、足量、足療程及聯合用藥, 并應用糖皮質激素以減輕炎癥水腫［3］。

3.2 手術治療 當盧德維希咽峽炎尚未形成膿腫或全身無中毒癥狀時暫選擇保守治療, 若保守治療后炎癥未減輕或進一步加重時, 選擇手術治療。

3.2.1 膿腫切開 處理原則為早期切開, 廣泛引流, 感染的組織呈暗灰色, 有腐敗惡臭, 在切開引流同時及時祛除腐敗壞死組織, 反復沖洗, 直至生成新鮮組織。氣道阻塞和縱隔感染是廣泛面部蜂窩組織炎最嚴重的并發癥, 上官城芳等［4］學者臨床統計約22%的縱隔膿腫是由頸深部感染的下擴散所致, 相關學者［5］也認為由頸深筋膜間隙感染危及生命, 死亡率高達40%～50%。根據臨床表現、超聲、X線及CT等影像學檢查確定膿腫形成后切開, 如發現皮下肌間隔積氣、上縱隔積氣, 單側或雙側胸腔積液即行頸部及縱隔引流, 從鎖骨上窩膿腔入路安置負壓引流管進行胸腔閉式引流［6］。感染后筋膜組織如浸含膿液的棉絮, 單純切開并不能使膿液排出, 切開引流同時及時去除腐敗壞死筋膜組織, 沖洗, 促進生成新鮮組織［7］。

常用的引流方式有: ①具有沖洗及負壓作用的雙管引流。②封閉式負壓引流。封閉式負壓引流的主要機制為使用敷料對創面進行覆蓋, 通過負壓吸附干凈創面上的滲液, 裝置中采用的透明生物半透膜能夠有效的阻止細菌侵蝕, 減輕腫脹, 減少毒素對創面的侵害, 從而促進新鮮的肉芽組織生長, 降低創面感染率, 同時減輕醫務人員的工作量, 減少頻繁換藥給患者帶來的痛苦, 梁一雷等［8］采用封閉式負壓引流與中厚皮片同期修復、治療壞死性盧德維希咽峽炎所引起的面頸部皮膚大面積壞死效果理想。

3.2.2 氣管切開 頸深筋膜分3個間隙, 氣管前間隙、頸前間隙、椎前間隙從顱底直到橫膈都是相通的, 感染可以擴散到縱隔, 稱為“危險間隙”［9］。當感染嚴重、膿腫較大時壓迫咽喉部及氣管可引起呼吸困難, 嚴重者窒息, 此時需要氣管切開, 保證氣道通暢。同時矯正中毒性休克、定期復查胸片,檢測肺部感染及縱隔感染進展, 血培養并調整抗生素, 輸血制品矯正低蛋白血癥, 待炎癥完全控制后再拔氣管插管［10］。

3.3 物理治療

3.3.1 激光診療 激光可以被分為軟硬激光, 硬能量輸出較高, 主要用于外科手術中切割組織, 軟激光能量輸出較低,可以用于促進組織愈合。軟激光治療由于其波長能穿透生物組織, 作用于發色團或光敏分子, 二磷酸腺苷(ADP)通過線粒體細胞色素轉化為三磷酸腺苷(ATP), 從而為細胞提供能量以及促進細胞代謝。相關學者［11］也總結認為：①激光作用于生物組織時會發生光化學反應、光熱反應及光電磁反應,從而使炎性因子活性受限, 促進創面血液循環。②促進局部炎癥吸收和消散。③提高機體細胞和體液免疫功能。④鎮痛,穿透性強, 能降低末梢神經興奮性和減少炎癥遞質而減輕疼痛。⑤促進細胞增生及肉芽上皮組織再生, 促進皮損愈合。作者在臨床中發現, 在盧德維希咽峽炎后期應用激光局部輔助治療有一定效果, 而嚴重感染期以封閉式負壓引流效果更好。

3.3.2 高壓氧輔助治療 高壓氧可以有效地改善細胞缺氧狀態, 增強組織抗感染能力, 促進創面愈合, 也可提高組織氧分壓, 改善組織修復機能減輕組織水腫［12］。

3.4 護理 ①觀察引流情況。保持營養管、負壓引流管(胸腔引流管)通暢, 并妥善固定, 以免脫出, 若出現阻塞現象,可用生理鹽水或慶大霉素進行引流管沖洗疏通, 必要時更換引流裝置；發現漏氣先檢查管道連接處, 若是薄膜密封不嚴可更換薄膜。觀察尿管、引流管引流液顏色、性狀及量；②生命體征的觀察：監測血氧飽和度, 保證有效吸氧, 及時調整氧流量；③人工氣道管理。行面罩給氧, 一方面起到保持氣管濕潤, 另一方面提高氧分壓, 減少二氧化碳潴留；④飲食護理?；颊唢嬍忱щy, 加之毒素和壞死產物的吸收,微循環障礙等因素, 容易引起營養缺乏、水電解質及酸堿平衡紊亂, 鼓勵多進食高熱量易消化、營養豐富的流食, 補充營養, 提高抵抗力［13］；⑤心理護理。盧德維希咽峽炎病情嚴重, 語音不清, 吞咽困難, 易產生焦慮恐懼心理, 需通過耐心、細致的解釋, 取得患者信任, 主動配合治療及護理；⑥預防并發癥。定時翻身, 預防褥瘡, 霧化吸入協助排痰；⑦保護性隔離。執行雙向防護, 嚴格遵守手衛生規范；⑧出院指導。加強體能訓練、增強體質、生活規律、勞逸結合等健康教育［14］。

3.5 多科聯合治療 由于盧德維希咽峽炎的特點, 僅靠局部治療還遠遠不夠, 應給予口腔頜面外科、胸外科、感染科、麻醉科等多學科聯合治療［15］。當出現全身癥狀時需及時對癥處理, 密切觀察生命體征, 必要時給予升壓藥、強心、利尿、腎上腺皮質激素等治療, 防止感染性休克等并發癥發生；同時保持水和電解質平衡, 予以少量多次補液、蛋白和輸血等支持療法, 及時糾正電解質紊亂和酸堿失衡。盧德維希咽峽炎常在全身麻醉下進行多次創面清理、封閉式負壓引流裝置安置、炎癥控制后創面的植皮等［16］, 必要時還需胸科、顯微外科的配合, 根據患者病情需要多學科同期進行。

4 小結

頜面間隙感染是口腔科常見病、多發病, 一般情況下經切開引流及抗感染治療均取得良好的效果, 腐敗盧德維希咽峽炎臨床上罕見, 病癥重, 治療上有一定復雜性, 早期及時給予大劑量廣譜抗生素藥物, 必要時聯合應用抗厭氧菌藥物,待細菌培養及藥敏結果報告后選用敏感抗生素, 抗生素使用應及早、廣譜、足量、足療程及聯合用藥, 必要時應用糖皮質激素, 同時矯正低蛋白血癥及電解質紊亂；早期膿腫切開引流, 必要時全身麻醉下進行徹底清創、安置封閉式負壓引流, 出現呼吸道阻塞立即行氣管切開, 后期行高壓氧、激光、植皮等綜合性治療。