護理干預對兒童重癥監護室呼吸機相關性肺炎的作用

楊 露

（貴陽市婦幼保健院，貴州 貴陽 550004）

呼吸機相關性肺炎（VAP）是患者接受機械通氣48 h后所并發的肺實質感染[1]，是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一，具有病死率高，預后差的特點，患兒一旦發生VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅患兒生命，導致死亡。因此，由于患兒心理及生理上發育均不成熟，故需及時給予患兒全面有效的干預[2]。為探究護理管理干預在重癥監護室患兒呼吸機相關性肺炎中應用的效果，本次對貴陽市婦幼保健院兒童醫院重癥監護室機械通氣患兒采取了積極的預防及相應的護理措施，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2014年10月在我院兒童重癥監護室128例機械通氣患兒為研究對象，將其隨機分為對照組（n=64）及觀察組（n=64），對照組男性患兒38例，女性患兒26例，年齡4個月～6歲，平均年齡（3.2±2.1）歲，觀察組男性患兒35例，女性患兒29例，年齡6個月～5歲，平均年齡（2.8±1.9）歲。并將兩組患兒機械通氣時間分為2～3天組，4～5天組，6～7天組，8～10天組進行對比，兩組患兒均給予常規治療，兩組在年齡、性別、病情嚴重程度上等方面的差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 常規護理

對照組及觀察組均為呼吸機輔助通氣患兒：對患兒使用經鼻插管，選擇壓力控制，并根據血氣分析及患兒公斤體重調節呼吸機參數，聽診雙肺呼吸音一致，聯系床旁胸片，半小時后復查血氣分析，護理人員在此過程中著重注意氣管插管的牢固性，使用一次性呼吸機管道，濕化器中加入適量的無菌蒸餾水，調節溫度將送入氣道的空氣控制在32～35℃，防止脫管堵管；完善消毒隔離制度，嚴格無菌操作。

1.2.2 使用帶氣囊的氣管套管進行插管

根據患兒的年齡體重，選擇合適的帶氣囊的氣管套管進行插管，且保證氣囊的壓力適中，避免因氣囊持續充盈而使患兒出現氣管缺血性損傷等并發癥，對于需長時間插管的患兒應按時更換氣管套管，降低VAP的發生。

1.2.3 舒適護理

PICU進行侵入性的操作較多，應保持病房安靜，調節舒適的溫度（22°左右）及相對濕度（50%～60%），使用氣墊床，確保床單元及患兒衣物干凈整潔，每日擦澡兩次，以便及時評估患兒的皮膚受壓情況，確保其舒適。在固定氣管插管時，對易受壓部位（額頭、鼻尖及臉頰）使用康惠爾水膠體敷料潰瘍貼，防止皮膚長時間受壓潰爛，保持其完整性。

1.2.4 心理護理

由于陌生的環境、沒有父母的陪伴以及病情本身的不適，患兒極易出現哭吵不配合治療，醫護人員應對患兒輕聲細語，關愛有加，使其對醫護人員產生信賴感，消除其不安，從而配合治療。合理的使用鎮靜鎮痛劑，能有效的降低耗氧量及躁動。

1.2.5 體位

體位應中和半臥位及側臥位，抬高床頭30～45°[3]，頸下墊肩托，打開呼吸道保持其通暢，臀下墊枕頭，防止斜坡位下滑，以減少摩擦力及剪切力。采取斜坡左側臥位及右側臥位，每1～2 h更換一次體位，合理的更換體位及有效的拍背（拍背機根據患兒年齡調至合適的振動頻率，順序為由外向內，由下往上）有利于痰液引流，使肺組織通氣重新分布，增加氣體交換，改善氧合。半臥位雖不能完全避免胃食管反流，但能避免肺誤吸，因此，對接受機械通氣患兒采取半臥位能有效減少胃內容物反流。

1.2.6 加強醫護人員的防范意識，加強無菌操作

手衛生是預防VAP最簡單、最有效的措施。由于醫護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%，特別是機械通氣患兒需不定時吸痰，醫護人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入呼吸道引起VAP，所以應強化醫護人員在各項診療操作中，嚴格遵守無菌技術操作規范，前后采取七步洗手法，減少手的帶菌率，防止交叉感染。

1.2.7 呼吸機管道的管理

使用干凈清潔的呼吸機及一次性呼吸機管道，達到一人一機一管道，避免交叉感染。呼吸機管道中的冷凝水為污染物，為防止冷凝水聚集，使用中的集水瓶應置于管道最低處，以便及時傾倒，嚴禁護理工作人員將冷凝水隨手直接傾倒在地面上，因為會造成二次病原污染，并要對醫療感染性廢物進行及時清理、清除[4]，而附著在呼吸機管道上的部分冷凝水也會降低患兒所需通氣量，降低治療效果，加大感染風險，故需振動管道，防止冷凝水集聚；濕化罐內滅菌水每24 h更換一次，保證無菌；盡量使用一次性呼吸機管道，其清潔程度直接影響患兒對病原的吸收，確保呼吸機管道7 d更換一次（用標簽標示好時間日期，以便及時更換），能有效降低VAP的發生率，也能減少醫療費用開支。

1.2.8 吸痰指征及注意事項

有效吸痰是保持呼吸道暢通，確保機械通氣效果的關鍵。根據患兒是否有痰鳴音、呼吸機潮氣量變化及氣道壓力增高、血氧飽和度降低、咳嗽或呼吸窘迫判斷適宜的吸痰時機，減少吸痰次數，從而降低對患兒的刺激，使機械通氣患兒發生VAP的機會降低，每次吸痰時間不超過15 s，負壓小于40 kpa。吸痰前可加大吸氧濃度或純氧，并注意觀察生命體征。吸痰過程中需觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀（稀薄、有無痰痂等）和黏稠度。

1.2.9 口腔護理

由于機械通氣會導致吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纖毛運動減弱或消失，口咽部分泌物及細菌可從氣囊側壁下行至呼吸道增加VAP的發生機率[5]，因此及時清除口鼻腔分泌物及氣管插管氣囊上的分泌物，并在氣管插管前后加強口腔護理能有效降低VAP的發生。每天至少3次的口腔護理能減少分泌物聚積和細菌數，通過PH值測定合理選擇口腔清洗液，對口腔、鼻咽部分泌物多的患兒采用口腔、鼻腔清洗的方法能有效地清除聚集在口腔、鼻咽部分泌物或反流的胃內容物，也可減少誤吸的機會[6]。

2 結 果（見表1）

表1 觀察組與對照組臨床效果對照表

3 討 論

以上臨床對比結果說明，觀察組呼吸機相關性肺炎的發病率明顯低于對照組，具有顯著性差異，且對機械通氣＞5 d的患兒效果尤為明顯，可見整體的護理干預及規范的預防措施具有較強的針對性和目的性，能夠在呼吸機相關性肺炎的臨床預防中起到較好的成效，能有效減少VAP的發生，從而降低并發癥的發生率，提高護理效果，改善患兒的預后療效，并取得較好的臨床結果。在呼吸機相關性肺炎的預防及護理過程中，最重要的是最大限度地縮短呼吸機使用時間及合理使用抗生素。預防致病菌在鼻咽部的定植，增強機體免疫力，加強醫務人員的無菌觀念及呼吸機的濕化罐、通氣回路的消毒是至關重要的。

[1]劉明華,張慶玲,府偉靈.呼吸機相關性肺炎的流行病學和診斷進展[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(1):116.

[2]譚婷婷,宋青青.舒適護理在重癥監護室患兒呼吸機護理中的應用[J].繼續醫學教育2015,29(12):117-118.

[3]何 艷.呼吸機相關性肺炎的預防及護理[J].中國醫藥指南,2010,8(27):141-142.

[4]陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略[J].中華護理雜志2010,45(3):197-200.

[5]侯 冉,齊風鳴,閆子星,等.經口氣管插管患者行口鼻咽腔沖洗預防呼吸機相關性肺炎的臨床研究[J].中華護理雜志,2006,41(3):270-272.

[6]趙雪顏,羅 華,徐小彭,林叢花,陳志勇.呼吸機相關性肺炎控制方法的探討[J].中華護理雜志2005,40(7):545-546.