超微單通道經皮腎鏡聯合二期輸尿管軟鏡手術治療復雜性腎結石分析

李存杰，張海州，王志榮

（1.無錫市惠山區第二人民醫院泌尿外科，江蘇 無錫 214174；2.無錫人民醫院泌尿外科，江蘇 無錫 214023）

復雜性腎結石是泌尿系統常見疾病，指的是鑄型、多發、反復復發伴腎盞頸狹窄和腎盞擴張，及伴有腎臟解剖異常的腎結石。經皮腎鏡取石聯合輸尿管軟鏡手術治療是目前臨床治療復雜性腎結石的常用方式，可有效提升單一術式取石效果[1]。目前臨床多將兩種術式聯合同期進行，對于分期實施的研究較少。本文就復雜性腎結石患者實施一期經皮腎鏡取石術聯合二期輸尿管軟鏡手術治療進行分析，回顧性總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年8月我院及無錫人民醫院收治的復雜性腎結石患者48例實施研究，根據患者手術方式分為常規組（n=23）和干預組（n=25）。常規組患者男女比：13∶10；患者年齡34～68歲，平均年齡44.6歲（s=9.8）；結石直徑22～51 mm，平均直徑37.8 mm（s=11.3）；干預組男女比：14∶11；患者年齡33～68歲，平均年齡44.7歲（s=9.3）；結石直徑22～51 mm，平均直徑37.9 mm（s=11.5）。常規組與干預組患者一般基線資料獨立樣本檢測結果符合對比研究標準，P＞0.05。

1.2 手術方法

所有患者術前均行泌尿系B超，KUB及CT檢查。伴有尿路感染者常規行尿細菌培養+藥敏檢查，據藥敏結果使用敏感抗生素治療至尿培養陰性后再手術。所有患者術前半小時常規靜滴廣譜抗生素。常規組患者進行同期經皮腎鏡取石術+輸尿管軟鏡手術治療：行全麻或腰麻+連續硬脊膜外腔阻滯麻醉，先取截石位，用半硬性輸尿管鏡經尿道置入膀胱內，經對患者患側輸尿管實施逆向插管，留置輸尿管外支架管、導尿管等。再改俯臥位，腹部置小墊，取12肋下、肋間隙或腋后線至肩胛旁線區域實施穿刺患腎中、下盞后組，置入超硬引導導絲，筋膜擴張器擴張至Fr18并留置工作鞘，建立操作通道。Fr6-7.8wolf半硬性輸尿管鏡行狄激光碎石，利用灌注液渦流沖出結石碎片，爭取取出所有腎鏡可探范圍內的結石。然后術中彩超檢查結石殘留情況，沿經皮腎通道置入輸尿管軟鏡尋找各盞殘余結石，用鈥激光擊碎結石或用套石籃將結石移至腎盂，再換腎鏡將結石取出體外，術畢留置氣囊腎造瘺管、輸尿管內支架管。

對干預組患者進行超微單通道經皮腎鏡取石術+二期輸尿管軟鏡手術治療，先對患者實施經皮腎鏡取石術（Fr18通道），術中留置腎造瘺管及輸尿管內支架管，術后1 d實施腹部平片檢查，若殘留結石，則在術后5～7 d實施逆行輸尿管軟鏡手術治療：全麻后取斜仰臥截石位，半硬性輸尿管鏡取出輸尿管內支架，患側輸尿管置入斑馬導絲至腎盂，在導絲引導下置入F12-14輸尿管輸送鞘，STORZ纖維軟鏡經輸送鞘進入集合系統內，按順序檢查腎盂及上、中、下盞，找到殘余結石后接200微米鈥激光光纖碎石，盡量將結石粉末化，較硬或較大塊結石可經激光碎裂后用套石籃將結石移至腎盂，然后可經原經皮腎通道碎石并取出。術畢留置氣囊腎造瘺管及輸尿管內支架管，術后第1天復查KUB。

1.3 觀察指標

對比患者結石清除效果及并發癥發生狀況。

1.4 統計學方法

數據用SPSS 19.0軟件處理，用率表示結石清除效果及并發癥發生狀況，x2檢驗，P＜0.05表示存在統計學意義。

2 結 果

2.1 手術效果分析

48例患者均成功建立Fr18超微通道并一期碎石。干預組患者結石清除24例，常規組17例。干預組患者結石清除率96.0%與常規組73%相比明顯較高，x2=4.691，P=0.030。

2.2 并發癥發生率分析

術后常規組出血2例，均為靜脈出血，保守治療3天后尿色轉清；發熱4例，無明顯寒戰及血壓降低，予以廣譜抗生素靜滴2天左右體溫正常。

干預組：術后出血3例，其中2例為穿刺通道出血，亦行保守治療治愈。1例為術中出血，為逆行置入輸尿管輸送鞘時位置過深傷及腎上盞粘膜，同樣為靜脈出血，術中關閉出水通道20分鐘后創面形成血塊，經皮腎通道清除血塊后完成手術。

干預組患者發熱發生率與常規組相比較低，（P＜0.05），詳見下表1。

表1 并發癥發生率分析 [n（%）]

3 討 論

復雜性腎結石治療難度較大，結石長時間滯留在腎內，會引起泌尿系感染、腎功能損害等，甚至影響患者生命安全。俯臥位多通道經皮腎鏡取石術是最常用的手術方式.多通道雖然提高了清石率，但多次穿刺、擴張明顯增加血管及腎實質損傷的幾率[2]。隨著輸尿管軟鏡技術的飛速發展，以及操作設備的更新，越來越多的學者應用經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜腎結石，以期達到減少結石殘留、減少穿刺通道等效果，進而較少術后出血等并發癥的發生率。

并發癥方面常規組及干預組均采用超微單通道，術后兩組均無嚴重出血需介入或開放手術處理者。其中干預組1例出血為逆行置入輸尿管輸送鞘過深所致，術后總結認為如置鞘過程中通過C臂透視或在經皮腎鏡通道監視下進行則可有效避免此類并發癥。我們認為，兩組均沒有出現嚴重出血病例原因有1.單通道、微造瘺明顯減輕了腎實質的損傷2.雙鏡聯合最大程度減少了術中腎鏡的擺動對腎實質的撕裂損傷。術后發熱方面，干預組0例，常規組4例，但均未出現膿毒血癥等嚴重感染情況。常規組術后發熱病例增多可能原因為同期手術通道滲血術野不清，軟鏡碎石操作需要更大的灌流量，術中腎盂壓力增高所致。而干預組二期手術經過腎造瘺及輸尿管內支架充分引流及術后抗感染，腎盂內環境得到改善，感染幾率降低。李遜[3]等也認為經皮腎取石通道在二期逆行輸尿管軟鏡術中可明顯降低腎盂內壓力，確保了手術安全。

干預組患者結石清除率可達96.0%，較對照組明顯升高且患者術后并發癥明顯下降，說明實施分期手術凈石效果優于同期手術。分析原因可能是實施經皮腎鏡取石術后雖能取出大部分結石，但患者手術過程中易出血，影響手術視野，進而影響輸尿管軟鏡手術取石效果，以加重患者損傷，并導致結石殘留。而實施分期手術可經造瘺管引流，腎臟內環境改善，術野清晰，進而提升取石效果，減少患者創傷。

綜上所述，復雜性腎結石患者實施經皮腎鏡取石術聯合二期輸尿管軟鏡手術治療可提升取石效果，減少并發癥，運用價值高。

[1]唐 浩,陳松寧,楊水華,等.經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的臨床療效分析[J].安徽醫藥,2016,20(2):341-342,343.

[2]樊勝海,周立權,黎承楊,等.經皮腎鏡取石術中術后出血因素的分析[J].臨床泌尿外科雜志,2015,30(12):1100-1104.

[3]李 遜,徐桂彬,何永忠,等.單通道經皮腎鏡取石術聯合逆行輸尿管軟鏡治療復發性腎結石療效觀察(附79例)報告.臨床泌尿外科雜志[J],2012,27(6):452-454.