控費背景下醫院收入結構調整研究

席先富 蘇新 陳雪梅 許朝春 何雨馨

摘要：控制醫療費用不合理增長是新醫改的重要內容之一，它涉及政府、醫院和患者三方，是在醫療服務過程中涉及各方面經濟利益的最直接、最敏感的環節，也是近年來廣泛關注的民生問題之一。然而，醫療費用的增長又包括兩種情況——合理的增長和不合理的增長。隨著我國醫療技術的進步、人口結構和疾病譜的變化，以及經濟發展和物價水平的提高，醫療費用隨之相應增長，這是合理的增長。但是，由于過度醫療和藥品材料價格虛高等造成的醫療費用增長，這是不合理的增長。筆者認為，要控制醫療費用過快增長，就是要防止醫療費用的不合理增長。從根本上說，也就是要調整醫院的收入結構，促進衛生經濟良性發展。本文以南充市中心醫院為例，探討如何調整醫院的收入結構，使得醫療收入的結構構成合理，進而推動醫療衛生事業的和諧發展。

關鍵詞：控制；醫療費用；不合理；增長；調整；醫院收入；結構

一、南充市中心醫院收入構成現狀

2017年，南充市中心醫院的收入15.32億元，同比增長13%。其中，醫療收入占總收入的95.1%，同比增長14%。財政補助收入占總收入的3.1%。其他收入占總收入的1.7%。可見，醫療收入是醫院的主要收入來源，是反映醫院經營規模大小的重要標志；是衡量醫院經濟效益的重要指標；是支撐醫院日常開支、戰略發展、文化建設以及參與社會公益性服務等支出的重要保障。真實的、有效的、安全的確認醫療收入是保證醫院良性運營的前提。

醫療收入按其類別可分為醫務性收入、檢查化驗收入、衛材收入和藥品收入四類。2017年，南充市中心醫院的醫務性收入占醫療收入比30.77%，同比增長14.36%；檢查化驗收入占醫療收入比25.78%，同比增長12.09%；衛材收入占醫療收入比15.03%，同比增長20.77%；藥品收占醫療收入比28.42%，同比增長11.94%。

二、合理的收入結構比例

調整醫院收入結構，就是要調整醫療收入結構，調整醫務性收入、檢查化驗收入、衛材收入和藥品收入四類收入所占的比重。而醫務性收入的收入項目又包括掛號收入、治療收入、診察收入、手術收入、藥事服務費收入、其他門診/住院收入，是真正體現醫務人員價值的收入。它的高低，在一定程度上代表一個醫療機構的服務水平。其他三項收入均為醫務性收入的開展而服務，在一定程度上代表醫生開展醫療業務的工具與耗材。

為推動醫院健康運營，充分發揮醫院公益性，緩解人們看病貴、看病難的問題，筆者認為，應盡可能降低藥品收入和衛生材料收入，適當控制檢查化驗收入，努力提高醫務性收入。從歷年財務數據來看，趨于合理的收入結構比例是醫務性收入占比35%—45%，檢查收入占比25%—27%，藥品收入占比20%—25%，衛生材料收入占比10%—15%。

三、達到合理收入結構的調整措施

（一）完善信息管理系統，嚴格執行物價政策

醫院信息管理系統是醫院運營管理的必要技術支撐，完善醫院信息管理系統是為了醫院運營管理手段更加現代化、規范化、科學化，以便改進醫院醫療質量，提高的工作效率，樹立醫院的品牌形象。醫院應大力開展信息化建設，全面應用了電子掛號、電子處方、電子病歷、電子藥房等信息系統，實現了就診流程“無紙化”，通過病員的各種信息可在公立醫院間共享，減少轉診而重復檢查，縮短病人就診等候時間，降低醫療費用。此外，還可應用電子系統和自動化傳輸系統，可以將檢驗標本、藥品、病歷等通過傳輸運到指定位置，減少就診等待時間。

《荀子·禮論》：“規矩誠設矣，則不可欺以方圓”。國家的物價政策即為規矩，調整收入結構，不是想當然，更不是可以以此而亂收費。相反，應強化規矩意識，加大監督管理力度。嚴格執行相關的物價政策，以物價政策為組織醫療收入的行為準繩。具體而言，醫院各業務科室應主動加強收費管理，嚴格按物價標準和收費政策執行收費，積極規范收費行為；物價會計及物價專員應加強對病案的復核和分析，認真檢查，一旦發現實際收費與物價標準、收費政策有偏差的情況，應果斷采取措施，對違規收費行為進行相應地處罰。同時，通過電子賬單查詢系統及時告知病人費用收取詳細情況，提高醫療服務收費的透明度，保障病人合法權益，規范收費行為。

（二）科學規范治療流程，控制藥品耗材使用

規范臨床路徑和治療項目，就是規定每種病種或手術相應的住院床日數、可使用的藥品名稱及劑量，能夠檢查檢驗的項目，這能合理地配置醫療資源，規范治療流程與治療行，縮小用藥差異，降低醫療費用。可見，規范臨床路徑就是規范治療行為，提高醫療質量，是控制醫療費用不合理增長的重要手段，也是新醫改的重要內容。醫院應根據自身實際情況，選擇適宜自身的診療流程，規范臨床路徑和治療項目，努力為病人提供高質、高效、低成本的醫療服務，真正減輕病人負擔。

嚴格控制藥品耗材的使用。一是開展陽光采購。嚴格藥品、耗材采購流程管理，通過合理的采購談判方式，壓低談判價格，降低藥品耗材采購成本，提高采購效益與效率。二是優先使用國產的藥品與耗材。在保證醫療質量的前提下，醫院應優先使用國產的藥品耗材，通過降低藥品耗材費用，來降低醫療總費用。三是加強藥品耗材的庫存管理。對于高值耗材，用量較大的醫院，應加強庫存管理，通過零庫存管理，降低倉儲成本。對于藥品和低值耗材，應在以銷定采下，建立健全二級庫房管理制度，實行條碼管理，全流程監控，防止“跑冒滴漏”。通過控制藥品耗材的使用，降低藥品耗材費用，進而降低醫療總費用。

（三）響應醫保支付方式改革，提倡單病種、日間手術

要實現控費，進行醫保支付方式改革，就要提倡單病種付費，鼓勵日間手術開展。但是，我國現今廣泛進行的醫保支付方式是按服務項目付費，是對醫療服務過程的每一個服務項目進行價格，制定物價標準，病人在享受醫療服務時逐一對服務項目加總付費，再由醫保機構向病人或醫院支付。這種付費方式是“后付制”，是先進行醫療服務，再支付費用，管理簡單方便。但是，這種付費方式最大的問題是，它難以對醫療服務流程進行控制，也就難以控制醫療費用，甚至從某種意義上說它刺激了醫療費用的不斷上漲。

與此種方式相反的一種醫保付費方式是“預付制”。根據其計算方法的差異，預付制又分為：按總額預付費、按服務單元預付費、按人頭預付費和按病種預付費。提倡單病種，就是推廣按病種預付費，激勵日間手術，就是開展按單元預付費。“預付制”能夠促進醫院主動降低成本，在保證與提高醫療安全與質量的前提下，把醫療服務的成本控制到合理的范圍。從國際經驗來看，按病種付費、推廣日間手術，不僅可以有效地保障病人的利益，縮短就診的等候、治療時間，而且可以很好地遏制醫療費用的增長，減輕病人的負擔，實現患者、醫院和政府的“共贏”。

（四）努力提高醫務性收入比例，申請適當提高部分醫務性項目價格

以病人為本，提高醫療服務的質量。醫療服務質量是病人就醫的根本保障，醫療質量管理是醫院管理的核心內容，要為病人提供優良、明顯、持續的醫療服務，保障醫療服務的質量，醫院就必須采取多種措施。而調整醫院收入結構，控制醫療費用增長，不是要降低醫療服務的質量。恰恰相反，只有提高醫療服務的質量，才能真正提高醫務性收入比例。要提高醫療服務的質量，一要培養廣大醫務人員的質量意識，從思想、觀念上重視質量；二要注重業務交流，通過業務交流，幫助持續改善和提高醫療質量；三要建設學習型的團隊，勇于核心技術攻堅，提升醫療服務水平；四要創建質量保證圈，持續改進和提高醫療質量；五要鼓勵醫務人員進行創新探索，為改進質量和管理提出合理建議。

申請適當提高部分醫務性項目價格。醫療服務價格是對醫療服務價值的體現形式，本質上說，醫療服務價格是醫療服務價值用貨幣的表現形式，是醫院對病人進行醫療服務所涉及醫療項目的具體收費標準。由于醫療服務屬于公共產品的范疇，具有福利和商品的雙重性，國家不向其征收稅金，同時還給予一定的財政補助。因此，我國醫療服務價格是政府物價部門根據醫療服務成本、物價水平和居民的購買能力等，采用不完全價格模式，來制定的價格標準。所以，我國目前醫療服務價格往往低于醫療服務的真正價值，醫療服務價格還不能完全體現醫務工作者的勞動價值。特別是部分或工作量大、或技術水平要求高、或醫療風險大的醫療服務項目，亟需向上級物價管理部門申請提高該類醫療服務的價格。

（五）落實雙向轉診制度，充分利用醫療資源

“雙向轉診”，也就是“小病進社區，大病進醫院”，既能發揮大醫院的人才、技術和設備等優勢，又能有效利用各社區網點的服務能力和各種資源，進而推動基本醫療向社區下沉，危重病、疑難病的救治從社區上移到大醫院。而且，“雙向轉診”的實行，可以有效減少醫療機構的重復建設，保證醫療服務合理開展。醫療機構的服務有效性和醫療機構的重復建設的減少，使得醫療資源得到高效利用，降低了醫療服務的成本。

小病進社區后，可以降低基本醫療的醫療費用，社區的醫療資源得到有效利用，減少了資源閑置與浪費，也有效了大醫院容量不足所帶來的醫療服務壓力，讓大醫院能更多的就診疑難重病患者。大病進醫院，又可解決社區在診療水平與服務能力上的一些不足，保障病人就診的質量與安全，避免延誤診療時機。大病在醫院得到有效治療后，后期康復療養又回到社區，可以使病人在社區進行繼康復治療，節省了后期治療的醫療費用，又為大醫院緩解容量不足所帶來的醫療服務壓力，解決大醫院人滿為患的問題，騰出更多醫療資源來解決疑難重病。這種制度是一項“雙贏”的政策，可以有效整合利用醫療資源，促進衛生經濟良性發展。

（六）運用績效杠桿，建立考核問責機制

薪酬是醫院對它的員工為醫院所實現價值回報的體現形式，包括他們實現的經濟價值和社會價值，付出的努力、時間、知識、技能、經驗和創造的相應的回報。在員工的心中，薪酬不僅是自己付出的勞動所得，而且是代表醫院對自身的價值、工作的認同，還是代表醫院對個人能力和發展前景的認可。科學有效的激勵機制能夠讓員工發揮出最佳的潛能為醫院創造更大的價值，激勵的方法很多，但是薪酬是一種非常重要的、最易運用的方法。

為了確保合理組織醫院醫療收入，抑制醫療費用過快增長，醫院要建立相應的控制醫療費用考核問責機制。加強定期監測監督，建立健全醫療費用監測制度體系，通過對醫療費用監測，跟蹤醫療收入明細數據，定期通報各業務科室的醫療費用控制情況。懲前毖后，加大獎懲力度，把控制費用的指標納入科室負責人和相關責任人的目標考核范圍，將考核的結果與醫務人員的評比、晉升、聘任、績效分配等掛鉤。

四、結論

控制醫療費用過快增長，就是要控制醫療費用中不合理增長的部分，控制過渡醫療、過渡檢查項目，控制藥品耗材的使用。對于廣大醫院，控制醫療費用增長，就是要調整醫院的收入結構。一是提高醫療服務的技術水平和醫療質量，增加醫務性收入所占比例；二是降低藥品衛材的使用，減少藥品衛材收入所占比例；三是規范診療流程，控制不合理的檢查化驗項目，促進衛生經濟良性發展。

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