子宮瘢痕妊娠22例的臨床治療分析

孫瑞芳

子宮瘢痕妊娠是指受精卵種植于既往子宮下段剖宮產瘢痕處并生長發育, 是一種罕見且危險的異位妊娠, 可導致子宮破裂、大出血, 危及患者的生命安全［1］, 及時治療是改善患者預后的關鍵。近年來, 雖然各大醫院都在控制剖宮產率,但總體效果并不理想, 子宮瘢痕妊娠的患者逐漸增多。目前,臨床上對子宮瘢痕妊娠無統一的治療指南。安全、有效的治療子宮瘢痕妊娠是值得研究的重要課題。為了探討合理的治療方法, 現選取本科室 2015年5月～2017年10月收治的22例子宮瘢痕妊娠患者為研究對象, 對其治療方法及效果進行分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2015年5月～2017年10月收治的22例子宮瘢痕妊娠患者為研究對象。納入標準：均有剖宮產史；均由影像學檢查確診, 提示子宮瘢痕妊娠；均簽署知情同意書；上次產程中無不良分娩事件發生；停經時間在12周以內。排除標準：病歷資料不完整；合并有嚴重的糖尿病、高血壓、肝腎功能障礙等；合并滋養細胞疾病；合并子宮肌瘤所致的瘢痕；合并腫瘤疾病；合并有卵巢囊腫、嚴重的盆腔感染；生殖道畸形；人工流產手術禁忌證。患者年齡23～39歲, 平均年齡(29.45±7.24)歲；剖宮產距本次妊娠時間6個月～5年, 平均時間(2.14±1.05)年；孕次1～4次,平均孕次 (2.02±1.03)次；產次 0～2次 , 平 均產次 (1.06±0.33)次；1次剖宮產史者19例, 2次及以上剖宮產史者3例；B超聯合磁共振確診10例, B超結合CT確診1例, 直接B超檢查確診11例。所有患者均有停經史；其中13例患者伴有陰道流血、下腹部疼痛；無明顯癥狀者9例；B超下孕囊長徑為 5～60 mm, 平均孕囊長徑 (29.48±14.54)mm ；子宮內膜厚度 4～13 mm, 平均子宮內膜厚度 (7.45±2.72)mm。

1.2 診斷標準 參照2016年剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識［2］, 符合以下標準者可診斷為子宮瘢痕妊娠：①患者有子宮下段剖宮產史與停經史；②血清β-HCG顯著升高或尿妊娠試驗呈陽性反應；③存在陰道流血現象；④伴有或不伴有腹痛；⑤B超、磁共振等檢查均提示子宮瘢痕部位大小不等包塊。

1.3 治療方法 患者入院后均經B超、磁共振或CT等及β-HCG水平檢查, 結合患者的年齡、病情(孕周、子宮切口厚度、臨床表現等)、生育要求來選擇治療方法。具體如下：①3例大出血予以子宮動脈栓塞術治療：利多卡因局部麻醉后, 于右側股動脈進行穿刺, 留置 6F股動脈鞘管, 將雙側子宮動脈采用明膠海綿顆粒栓塞, 加用甲氨蝶呤。子宮栓塞術后1例經腹子宮瘢痕病灶切除, 2例行清宮術治療。②1例宮腔鏡下清宮術治療：靜脈麻醉后, 膨宮后在宮腔鏡的輔助下, 行清宮術治療。③8例直接經腹切除病灶：常規麻醉后直接開腹行子宮局部病灶切除及子宮修補術。④5例經陰道手術治療：麻醉后沿膀胱宮頸間隙切開陰道黏膜, 上推膀胱后暴露子宮瘢痕切口, 在探針引導下切除剖宮產切口憩室及其周圍的瘢痕組織, 清理該處妊娠組織并予缺陷修補。⑤4例行B超監護下負壓吸引：在超聲引導下將吸頭伸入宮腔, 以負壓將胚胎組織吸出, B超檢測宮腔無異常回聲后立即停止操作。⑥1例予以藥物流產：口服50 mg/d的米非司酮, 第3 天予以米索前列醇 400 μg 口服 , 米索前列醇 200 μg 納陰。治療1個療程后無顯著效果可進行第2個療程治療。

1.4 觀察指標及判定標準 觀察患者治療后β-HCG降幅、β-HCG轉陰時間, 孕囊下緣距剖宮產瘢痕距離, 出血量, 子宮內膜厚度, 治療效果。治療效果判定標準：治療過程中未見大出血, 治療后孕囊清除, 包塊縮小或消失, 血清β-HCG顯著下降, 陰道不規則流血停止為治療成功；若β-HCG無明顯變化, B超下孕囊未見明顯縮小, 血流豐富為治療失敗。

2 結果

22例患者均治療成功。①子宮動脈栓塞術：子宮內膜厚度(8.3±2.7)mm, 孕囊下緣距剖宮產瘢痕距離(1.3±0.5)mm。術后β-HCG降幅(16745.4±12741.2)mIU/ml, β-HCG轉陰時間(38.48±15.21)d, 術中出血量(47.5±13.5)ml。②宮腔鏡下清宮術：子宮內膜厚度5.3 mm, 孕囊下緣距剖宮產瘢痕距離0, 術后β-HCG降幅157.4 mIU/ml, β-HCG轉陰時間 4.0 d,術中出血量505.3 ml。③直接經腹切除病灶：子宮內膜厚度(6.3±2.1)mm, 孕囊下緣距剖宮產瘢痕距離0, 術后β-HCG降幅(42031.4±604.7)mIU/ml, β-HCG轉陰時間(46.4±14.5)d,術中出血量(417.4±122.4)ml。④經陰道手術：子宮內膜厚度(6.0±2.5)mm, 孕囊下緣距剖宮產瘢痕距離0, 術后β-HCG降幅 (7053.2±994.4)mIU/ml, β-HCG 轉陰時間 (30.53±15.42)d,術中出血量(60.5±26.3)ml。⑤ B超監護下負壓吸引：子宮內膜厚度(6.1±2.4)mm, 孕囊下緣距剖宮產瘢痕距離0, 術后β-HCG降幅 (4357.4±432.5)mIU/ml, β-HCG轉陰時間(78.45±32.13)d, 術中出血量(102.3±67.5)ml。⑥藥物流產：子宮內膜厚度6.6 mm, 孕囊下緣距剖宮產瘢痕距離 0, 術后β-HCG 降幅 24123.5 mIU/ml, β-HCG 轉陰時間 39.5 d, 出血量 105.4 ml。

3 討論

剖宮產是一種解決高危妊娠的分娩方式, 屬于婦產科比較常見的手術。相對于自然分娩, 剖宮產的產婦存在近期和遠期并發癥的風險。子宮瘢痕妊娠是剖宮產術后的遠期并發癥, 其發病機制就目前而言尚未明確, 可能與子宮切口愈合不良、子宮切口部位肌層或內膜損傷、修復不全或多次刮宮術有關。現代學者一致認為對于該類患者一旦明確診斷應該為防止嚴重后果, 應該并及時終止妊娠, 排出妊娠產物, 保留患者的生育功能［3］。臨床上治療子宮瘢痕妊娠的方法較多, 如子宮動脈栓塞術、藥物保守治療、經腹手術治療、宮腔鏡電切術以及經陰道手術治療等。本研究中22例子宮瘢痕妊娠患者中3例經子宮動脈栓塞術治療, 1例行宮腔鏡下清宮術, 8例經腹切除病灶, 5例經陰道手術治療, 4例行B超監護下負壓吸引, 1例藥物流產。結果顯示, 22例患者治療成功。有研究將子宮動脈栓塞術聯合清宮術作為子宮瘢痕妊娠的首選治療方案［4］, 能夠顯著降低大出血風險。而宮腔鏡手術適用于β-HCG水平較低的Ⅰ型患者, 腹腔鏡手術適用于Ⅲ型患者。有文獻報道［5］, 經陰道子宮瘢痕妊娠切除具有更小的手術創傷和更高的安全性, 但由于陰道操作空間較狹小, 僅適用于包塊直徑＜6 cm以及妊娠周數＜10周的患者。有研究報道［6］, 負壓吸引術治療子宮瘢痕妊娠的成功率達91%。子宮瘢痕妊娠直接清宮以及單純藥物流產容易出現大出血, 本研究中1例藥物流產患者陰道流血不多, 后未予特殊處理。

綜上所述, 對于子宮瘢痕妊娠的患者應該結合其臨床表現并配合合適的輔助檢查手段, 最終選擇適宜的治療方法,以盡可能保留患者的生育功能, 改善預后。