升主動脈加全主動脈弓替換加象鼻支架植入術的術后護理

韓曉玲 葉曉 殷花

主動脈夾層動脈瘤(aortic dissection, AD)是主動脈血管壁因各種原因造成內膜撕裂后致動脈血管膜內外分離, 外膜擴張形成的一種假性動脈瘤, 是最復雜、危險的大血管疾病之一。當疾病累及升主動脈或同時累及升、弓、降主動脈［1］,稱為stanford A型主動脈夾層動脈瘤。因其病變范圍牽連較廣,若治療不及時, 48 h內死亡率接近50%, 而且外科治療的風險較大, 手術死亡和并發癥的發生率為15%～30%［2］。本院2016年1月～2018年4月在深低溫停循環下采用升主動脈加全主動脈弓替換加象鼻支架植入術治療stanford A型主動脈夾層動脈瘤患者22例, 術后效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年4月治療的22例stanford A型主動脈夾層動脈瘤患者作為研究對象, 其中男16 例、女 6 例 , 年齡 38～66 歲 , 平均年齡 (52.0±4.7)歲 , 體重 58～108 kg, 平均體重 (76.3±10.7)kg。22 例患者以突然胸悶、撕裂樣胸背部劇烈疼痛急診入院, 18例患者合并有高血壓病史 , 血壓均高于 155～206/101～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 2 例心包積液 , 1 例腎梗死 , 1 例腦供血不足。所有患者均經檢查胸腹主動脈CT血管造影(CTA), 確診為stanford A型主動脈夾層動脈瘤。22例患者均實施升主動脈加全主動脈弓替換加象鼻支架植入術。

1. 2 術后護理 患者術后進入監護室, 應及時給予有效的支持、調整和治療, 維持循環和呼吸穩定、水、電解質和酸堿平衡、凝血機制及各系統功能正常。

1. 2. 1 密切監測心率、心律, 維持水、電解質和酸堿平衡 手術后持續心電監護, 心率一般維持在80～90次/min, 做床旁心電圖, 觀察心電圖波形及S-T段變化, 了解冠狀動脈供血情況, 以防心肌長時間的缺血導致低心排和心律失常；注意維持電解質及酸堿平衡, 防止低血鉀、低血鎂導致心律失常并及時處理；關注補鉀, 高濃度鉀補鉀30 min后及時復查血鉀。

1. 2. 2 維持血流動力學 術后持續動態監測動脈血壓、中心靜脈壓。術后控制患者血壓, 保證不會出血尤為重要［3,4］,保持動脈血壓平穩 , 術后一般維持在 120～130/70～80 mm Hg,以保證全身器官組織的血流灌注。使用硝酸甘油、硝普鈉等擴血管活性藥物, 除了改善冠狀動脈供血以外還要防止術后血壓增高引起吻合口漏血、縫線撕裂等, 每小時總結1次出入液量, 避免短時間內容量負荷過重。

1. 2. 3 呼吸系統監護 由于手術的創傷, 深低溫停循環對肺功能都有不同程度的損害, 如：肺間質水腫, 患者氧合差等, 術后早期應加強呼吸道管理, 適當延長呼吸機待機時間。患者呼吸機輔助呼吸期間, 定時做血氣分析, 加強氣道濕化,可用0.45% NS每2小時做1次濕化, 保持氣道通暢, 按需吸痰, 吸痰前給予1 min純氧, 提高患者機體耐受 , 吸痰過程中密切觀察心率、血壓和血氧飽和度變化, 避免過度刺激患者,防止患者生命體征波動太大或煩躁。拔除氣管插管前充分吸凈口鼻腔的痰液, 吸痰后用氣囊膨肺, 防止吸痰時負壓過大或時間較長導致肺泡塌陷引起肺不張。術后及拔管前做胸部X 線片, 及時發現和處理肺不張及胸腔積液等, 拔管后鼓勵患者做深呼吸, 指導有效咳嗽;對痰液粘稠者給予氧氣霧化吸入。必要時可給予無創呼吸機輔助呼吸或高流量氧療。

1. 2. 4 神經系統監測 深低溫停循環技術雖然增加了手術的安全性, 對腦保護有一定效果, 但仍然合并較多的神經系統并發癥。腦損傷是主動脈夾層動脈瘤損傷的嚴重并發癥,與低灌注、大腦的缺血缺氧和栓塞等多種因素有關, 發生率為1%～ 32%［5］。腦損傷輕者可造成暫時性神經系統損害, 嚴重可導致患者昏迷或偏癱等。患者進入監護室后應定期觀察瞳孔大小對光反射, 瞳孔是否等大等圓, 盡早停止或暫停鎮靜藥物, 讓患者清醒, 觀察患者意識、肢體活動等情況,盡早發現腦部或脊髓的并發癥, 常規給予甘露醇、加強龍輸液 , 預防腦水腫 , 提高機體應激能力［6,7］。若患者出現精神煩躁等, 應使用保護性約束, 防止拔脫管道、墜床等意外發生。注意觀察雙下肢足背動脈和脛后動脈搏動及對稱情況。鼓勵患者早期下床活動可減少血栓發生率。

1. 2. 5 泌尿系統監測 記錄每小時尿量, 了解患者腎臟本身灌注及心排血量和組織灌注情況 , 尿量≥2～3 ml/(kg·h)。保持血壓 ＞60 mm Hg, 以保證足夠的腎血流灌注 , 利尿后應密切注意電解質的變化, 及時補充, 及時發現有無腎功能損傷,必要時行血液透析［8］。

1. 2. 6 消化系統監護 患者夾層因累及降主動脈及其遠端,術后應反復、定時、認真觀察和檢查腹部及腸鳴音情況, 及時發現術后因腸系膜上動脈阻塞而致長缺血壞死的并發癥。術后盡早給予胃腸營養, 觀察是否有腹脹、嘔吐、大便次數增多等癥狀, 及時對癥處理

1. 2. 7 引流管的護理 患者進監護室后, 及時檢測激活全血凝固時間(ACT)值, 防止魚精蛋白中和肝素量不足, 防止肝素過量, 引起出血量增加。密切觀察引流液, 若引流液2 h＞ 400 ml或 ＞100 ml/h, 連續 3 h, 應考慮是否有活動性出血［9］。及時遵醫囑給予止血藥物和補充魚精蛋白。如引流液量突然減少或停止, 需警惕心包填塞。

1. 2. 8 預防感染 術后要嚴格無菌操作, 做好各管道的護理。病情穩定后盡早拔除氣管插管、引流管、動靜脈置管等管道。加強呼吸道管理, 防止肺部感染。加強皮膚護理,24 h內傷口換藥, 有滲液或懷疑污染時及時更換, 預防切口感染［10］。

1. 2. 9 做好基礎護理, 加強營養支持 因呼吸機支持時間長、患者幾乎不活動, 因而胃腸道功能恢復較慢。術后48 h內氣管插管期間可給予一定的靜脈營養支持, 48 h后可留置胃管 , 鼻飼腸內營養混懸液(SP) (商品名:百普力 ), 促進腸蠕動。拔除氣管插管4 h后進食易消化的高蛋白、高維生素食。進食初期要注意水的攝入, 以免增加心肺功能的負擔, 準確記錄出入量。飲食盡可能注意少量多餐、個體化、多樣化。預防便秘發生防止增加心臟負擔。必要時予大黃碳酸氫鈉片、乳果糖口服溶液(商品名:杜秘克)等藥物輔助。

2 結果

22例患者均獲得良好治療及護理效果, 患者康復出院。

3 小結

stanford A型主動脈夾層動脈瘤是一種病死率和致殘率極高且嚴重危害人類健康的心血管疾病［11］。升主動脈加全主動脈弓替換加象鼻支架植入術的手術時間長、創傷大、失血多, 特別是年齡偏大、術前危重的患者, 圍手術期并發癥較多且嚴重, 術后患者機體處于應激狀態早期, 血流動力學指標不穩定, 手術后進入監護室時應及時給予有效的支持、調整和治療才能讓患者盡早康復。