妊娠合并急性胰腺炎16例臨床診治分析

馮翠平，鄭 鄭，潘曉玉

（中日友好醫院 婦產科，北京 100029）

妊娠合并急性胰腺炎 （acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一種嚴重的產科合并癥。雖然發病率較低，但近年來隨著我國飲食結構變化以及肥胖人群的增多，不僅妊娠期糖尿病發生率增高，APIP的發病率也呈逐年增高的趨勢。APIP早期癥狀不典型，起病急、病情進展快，易對母胎造成極大的危害。本文對2005年10月～2017年10月中日友好醫院產科和SICU收治的16例APIP患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討APIP的臨床發病特點，提高臨床醫生早期、及時的診療能力，規范此類患者門診篩查管理，降低APIP的發生率，提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2005年10月～2017年10月我院產科和SICU收治的16例APIP患者，年齡23～40歲，平均30±1.02歲；初產婦9例，經產婦 7例；發病時孕周＜26周 2例，26+1～28周 2例，28+1～38周11例，39周1例；其中單胎14例，雙胎1例。發病因素：膽源性胰腺炎8例（其中2例伴有妊娠期糖尿病），高脂血癥性胰腺炎7例（其中2例伴有妊娠期糖尿病），暴飲暴食1例。

1.2 研究方法

通過對16例妊娠合并急性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析，按照中華醫學會制定的急性胰腺炎的診治指南[1]，16例APIP患者中輕型急性胰腺炎（MAP）11 例，重型急性胰腺炎（SAP）5例，據此分析MAP、SAP患者的病因、臨床表現、診斷方法、治療方法、并發癥以及母嬰預后。

2 結果

2.1 臨床表現

惡心、嘔吐、上腹部疼痛是APIP的三大癥狀，16例患者中，15例有不同程度的惡心、嘔吐及上腹疼痛，其中2例出現皮膚鞏膜黃染，1例僅有腹部輕微不適感。

2.2 實驗室結果

16例患者血、尿淀粉酶均增高，血淀粉酶79～3280U/L，尿淀粉酶 273～8807IU/L，血脂肪酶65～5973U/L；血糖異常者4例，其中1例隨機值高達 62mmol/L，總膽紅素 5.98～55.38μmol/L，直接膽紅素 4.7～35.5μmol/L， 血甘油三酯 2.37～32.17mmol/L，血膽固醇 4.34～24.54mmol/L。腹部超聲提示：膽道結石7例，其中合并胰腺周圍滲液6例。胰腺周圍水腫且回聲不均共10例，5例產后CT提示胰腺水腫、胰周大量滲出。

2.3 治療與預后

2.3.1 產科治療

本研究11例MAP患者，9例孕周≥35周，均保守成功，行剖宮產術終止妊娠，新生兒均存活；2例MAP發病時孕周＜25周，經保守治療后至足月分娩。5例SAP患者，3例腹部超聲提示胰腺周圍嚴重水腫，伴有胸腹水，急診行剖宮產術，術中伴嚴重的乳糜樣腹水，其中1例雙胎胎死宮內，2例單胎早產兒均存活；2例因急性梗阻性黃疸，伴有妊娠期糖尿病，保守治療效果不佳，行剖宮產術，其中1例晚期流產兒未存活，1例早產兒存活。16例中有2例伴胎盤早剝。

2.3.2 外科治療

所有患者均進行基礎治療，包括禁食水、抗感染、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、糾正電解質紊亂和維持酸堿平衡等綜合治療。其中，7例患者給予腸內營養支持，2例胸腔積液嚴重者給予穿刺引流術，3例嚴重的高脂血癥患者予血漿置換。

2.3.3 妊娠結局

16例APIP患者無孕產婦死亡，14例獲活嬰，2例未存活（其中包括1例雙胎胎死宮內，1例晚期流產兒）。

3 討論

2016年中國急性胰腺炎診斷指南：臨床上符合以下任意2項，即可診斷：（1）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值。（2）腹痛（急性、突發、劇烈、持續的上腹部疼痛）。 （3）增強CT/MRI或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學改變。其中CT被公認診斷急性胰腺炎的“金標準”。

3.1 發病特點

本研究病例發病特點為青年女性，平均年齡30±1.02歲，發病時間以妊娠中晚期多見，在產科危重癥中發病率較低，與患者進行規范的產前檢查及科學的飲食管理有關。本研究中，2例新生兒未存活的孕婦均為外地患者，未進行正規產前檢查、未進行科學的飲食管理，缺乏妊娠期規范管理與指導。APIP發病的主要原因為膽源性疾病及高脂血癥。

膽道系統疾病是導致APIP發生重要因素之一[2]，而Badja N專家指出膽道疾病中膽石癥是主要原因，占 67%～70%[3]。 發病機理是：（1）妊娠期間，孕婦在多種激素的影響下，膽汁分泌增加，膽汁液的構成改變，膽汁排空不暢影響胰腺[4]。（2）妊娠后期增大的子宮可機械性壓迫膽管，膽汁排空出現障礙，加快了膽管結石的形成。（3）膽道系統與胰腺存在特殊的解剖關系，膽管與胰管的共同通道位于Vater壺腹部，膽道結石可引起膽汁逆流至胰管，從而導致胰腺自身消化，引起胰腺炎的發生。本研究膽源性胰腺炎8例，其中超聲提示膽道結石7例，均高于報道發生的比例。

妊娠期高脂血癥性胰腺炎占分娩的1/25000，約占APIP的4%～6%，是出血壞死性胰腺炎的主要原因。高脂血癥性胰腺炎發病急、反復發作，且病情兇險、進展迅速、臨床表現不典型、并發癥多、病死率高，孕產婦病死率和圍生兒病死率可高達20%～50%[5]。中華醫學會2014年急性胰腺炎診治指南中指出，血甘油三酯＞11.3mmol/L或在5.65～11.3mmol/L范圍內合并靜脈乳糜血可明確診斷，需短時間內降低甘油三酯水平，盡量降至5.65mmol/L以下。本研究病例中，7例高脂血癥性胰腺炎，其中4例輕癥，3例重癥，發病時甘油三酯最高者達32.17mmol/L。引起高脂血癥的主要病因：（1）飲食不當。 （2）妊娠期激素水平的改變，導致高脂血癥[6]。（3）脂蛋白脂肪酶基因和載脂蛋白E基因的突變，直接影響體內脂類代謝，引起高脂血癥，從而引起急性胰腺炎[7，8]。

糖尿病也是APIP的重要的誘發因素之一[9]。本研究病例中1例發病時血糖高達62mmol/L，入院時發生酮癥酸中毒昏迷，胎死宮內。據相關文獻報道，妊娠期糖尿病可使妊娠合并急性胰腺炎時并發癥出現的時間更加提前，故應加強妊娠期糖尿病患者孕期的血糖管理。

3.2 診斷管理

妊娠合并急性胰腺炎起病急，進展快，臨床癥狀及體征均不典型，增大的子宮占據腹腔，易發生誤診、漏診，造成嚴重后果。且血清淀粉酶在疾病早期升高不明顯，伴隨疾病進展逐漸上升，準確判斷很重要。本研究中2例因APIP的診斷證據不足，以胎盤早剝為手術指征急診行剖宮產術，術中1例發現乳糜樣腹水直接診斷APIP，1例術后臨床癥狀加重，復查血清脂肪酶、淀粉酶異常升高才明確診斷為APIP。CT在孕期無法廣泛應用，超聲檢查則方便、簡單，對胎兒影響小，成為妊娠期主要的檢測手段。本研究病例16例產前超聲提示：膽道結石7例，合并胰腺周圍水腫伴滲液6例。5例產后檢查CT，提示胰腺水腫，胰體周圍大量滲出。

3.3 治療

對于APIP患者的治療應根據其不同的病因、病情的嚴重程度及胎兒孕周大小，充分評估母嬰安全，制定個體化的治療方案。Amoma H強調推薦非手術的保守治療及延遲的外科干預[10]。

3.3.1 保守治療

治療包括禁食水及胃腸減壓、營養支持治療、抑酸護肝、抑制胰液分泌、抗胰酶活性、腸內營養、酌情止痛解痙、抗炎、糾正電解質紊亂、調整血糖、降脂治療。減少中長鏈脂肪乳的使用，其會加重AP[11]。加強對胎兒的監測，禁止使用β-腎上腺素受體激動劑（鹽酸利托君）抑制宮縮。

3.3.2 針對膽道系統疾病的治療

近年來，國內外眾多學者應用超聲內鏡（EUS）聯合 ERCP 進行綜合治療[12～15]。 本研究病例中1例急性梗阻性黃疸性胰腺炎患者于孕25周行ERCP取出膽結石成功至足月分娩；另外1例則保守治療、血漿置換3次后病情好轉，孕足月剖宮產分娩一活嬰，于產后10d行腹腔鏡下膽囊切除術。

3.3.3 針對高脂血癥的治療

強調應盡早控制高脂血癥，及時行血漿置換，迅速有效降低血脂水平。必要時聯合血液透析濾過清除有害炎癥介質及細胞因子，能顯著提高母嬰存活率。本研究病例中3例高脂血癥患者予血漿置換2～3次。

3.3.4 產科處理

強調個體化處理。出現以下情況時應及時終止妊娠[16]：（1）足月胎兒或胎兒畸形；（2）胎兒宮內窘迫或死胎；（3）有明顯的流產、早產跡象；（4）出現腹腔間室綜合征，腹內壓＞25cmH2O；（5）嚴重感染或多器官功能衰竭。本研究病例中12例以剖宮產術終止妊娠，4例順產。

綜上所述，APIP對母兒危害極大。增強孕期合理營養指導、體重管理以及脂類代謝異常人群的高危篩查意識；發病后關鍵在于早識別、早診斷、早治療，提高產科與消化科、外科重癥監護室等多科協調配合能力，降低孕產婦及圍生兒死亡率；對于APIP患者的治療應根據其不同的病因、病情的嚴重程度及胎兒孕周大小，以非手術的保守治療及延遲的外科干預為主，制定個體化的治療方案。